予防接種の問診票

「裏面の説明をよく読みましたか？」
→はい

「現在、何か病気にかかっていますか？」
→いいえ

「アレルギーがありますか？」
→いいえ

「1か月以内に予防接種を受けましたか？」
→いいえ
　

「今何問目？」