第2回内科専門医/第164回(脳神経)/2022
第2回内科専門医試験
2022年度予想
脳静脈洞血栓症のリスク因子として適切でないものはどれか。1つ選べ。
a. 妊娠
b. 出生地
c. 副鼻腔炎
d. 新型コロナウイルスワクチン接種
e. 経口避妊薬の使用
＜ ここから解答・解説になります ＞
解答
b
今回は、脳静脈洞血栓症自体の解説は割愛する。
出題の意図
2019 年 12 月に中国武漢で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のアウトブレイクが認められて以降、パンデミックを収束させるために複数のワクチンが開発され、世界各国でワクチン接種が進み感染抑止効果が確認されている。
本邦では、mRNAワクチンであるBNT162b2(ファイザー社)とmRNA-1273(モデルナ社)を中心にワクチン接種が進められ、2021年8月よりアデノウイルスベクターワクチンであるChAdOx1 nCov-19(アストラゼネカ社)も接種開始となった。
そんな中、特に海外において、ChAdOx1 nCov-19接種後に、稀な部位の血栓症と血小板減少をきたす副反応が複数報告され、同じアデノウイルスベクターのAD26.COV2.S(Johnson &Johnson社)でも同じ病態の副反応が報告された。
アデノウイルスベクターワクチン（特にアストラゼネカ社）接種による副反応の一つとして、血小板減少症を伴う血栓症（TTS）が認知され、それらの多くが脳静脈洞血栓症であった。病態が解明されてきており、それを受けて本問題が作成されたものと思われる。
血小板減少症を伴う血栓症(TTS)のまとめ
✔️ ワクチン起因性免疫性血栓性血小板減少症(VITT)やVIPITとも呼ばれるが、現在はTTSに統一された。
✔️ アデノウイルスベクターワクチン（ChAdOx1 nCoV-19；アストラゼネカ社と、Ad26.COV2.S COVID-19；Janssen/Johnson & Johnson社。特に前者）の接種後4〜28日に、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）に類似した病態が出現
✔️ TTS発症には、血小板第4因子（PF4）に対するIgG抗体の産生と、これによるFcγIIa受容体を通じた強力な血小板の活性化が関与しており、血小板数減少症とともに血栓形成促進カスケードを誘導する。
✔️ mRNAワクチンとの関連は証明されていない（現時点では）。
✔️ 頻度は1万人から10万人に1人以下と稀。
✔️ 50%が脳静脈血栓症30%が内臓静脈血栓症で、脳梗塞等、動脈血栓症も来す
✔️ 特異的な症状はないが、最も多いのは、激しい頭痛。
✔️ 2回目の接種後よりも１回目の接種後に起きることが多い。
✔️ 頭蓋内出血と血小板減少症例で、死亡率高い。
✔️ 治療；高容量免疫グロブリン静注（IVIG）＋抗凝固療法が推奨
✔️ 抗凝固薬；アルガトロバンまたはDOAC等を使用し、ヘパリン投与や血小板輸血は避けるべきとされている。
現時点でのTTS診断基準
① SARS-CoV-2ワクチン後5〜30日に発症
② 血栓症の存在
③ 血小板減少（15万/μL未満）
④ Dダイマー値 4 μg/mL以上（基準値1 μg/mLの場合）
⑤ 抗PF4抗体陽性（ELISA法）
診断基準5つで問題作成しやすいため、項目くらいは頭に入れておく。
補足
新型コロナウイルスワクチン関連問題として、へパリン起因性血栓性血小板減少症(HIT）の出題も増えており、第1、2回内科専門医試験でともに出題されている。今回もおさえておきたい。
また、mRNAワクチン（ファイザー製：BNT162b2、モデルナ製：mRNA-1273）後の心筋炎・心外膜炎についても一応抑えておく。ファイザー製は100万人接種中1.1人、モデルナ製は100万人接種中2.6人であり、新型コロナウイルス感染に伴う心筋炎（本邦では感染者10万人あたり男性104.8人、女性60.7人）の頻度のほうが圧倒的に多いと覚える。
参考文献
"Cerebral venous thrombosis after vaccination against COVID-19 in the UK: a multicentre cohort study."(Perry R., Tamborska A. et al., Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01608-1)
Perry RJ, et al. Cerebral venous thrombosis after vaccination against COVID-19 in the UK: a multicentre cohort study. Lancet. 2021 Aug 6. Online ahead of print.
新型コロナワクチンの接種について〔第21回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会資料；2021年5月21日〕
COVID-19 ワクチン接種後の血小板減少症を伴う脳静脈血栓症〔臨床神経学,2019年8月〕