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仙腸関節：機能、病態、治療、脊椎および股関節手術への影響　（Horton I. J Bone Joint Surg Am. 2024 Dec.）

gamitake1919

仙腸関節は、大きな関節ですが、あまり注目されることなく推移してきました。整体とかではゆがみをなおすとか言いますが、この強固な関節が徒手的な手段では動くとは思えませんね。

ただ、医学的に知っておく必要はあるかとおもい、まとめてみました。


概要

  • 腰痛の疫学と仙腸関節との関連

  • 腰痛の生涯有病率は最大84%に達する。この、腰痛の10-38%が仙腸関節機能障害に起因すると考えられている。

診断

  • 身体診察が重要

    1. 誘発テストの感度と特異度が中程度。複数のテストが必要。

    2. 隣接する関節（股関節および腰椎）の診察も必須

    3. 対象となる症状：

      • 腰痛

      • 臀部痛

      • 後方股関節痛

  • 画像診断：X線、CTおよびMRIによる包括的診断が必要

治療

  • 最も侵襲性の低いものから開始：

    • 市販の鎮痛薬

    • 理学療法

    • 関節内注射

    • 高周波焼灼術

  • 最後の選択肢として手術

脊椎手術と仙腸関節

  • 腰椎固定術は、仙腸関節の変性をより急速に進行させる

  • 特に仙腸関節固定を伴う場合、股関節の変性変化も加速する可能性がある

股関節手術と仙腸関節

  • 人工股関節手術や骨切り術は仙腸関節変性のリスク因子とはならない

  • ただし、仙腸関節に変性変化がある患者では股関節手術後の治療成績が低下する可能性がある

解剖

仙腸関節は人体最大の軸性関節であり、その解剖学的構造は非常にユニークで複雑です。この関節の理解は、腰痛や骨盤帯の痛みの診断・治療において極めて重要です。

【基本構造】

仙腸関節は2つの異なる部分から構成されています。前下部にあるC字型の滑膜部分と、それを後方から支える線維軟骨部分です。後方部分では、厚い後方関節包が内因性および外因性の後方靭帯へと移行していきます。この構造的特徴により、関節の安定性が確保されています。

【発達と形状変化】

仙腸関節の形状は生涯を通じて変化していきます。生まれた時は比較的平らな表面を持っていますが、年齢とともに相補的な隆起と溝を形成していきます。特に注目すべきは前下方部分で、この部分は前方関節包が比較的弱く、靭帯による支持も少ないため、損傷を受けやすい部位となっています。

【周囲の筋肉構造】

仙腸関節の機能を理解する上で、周囲の筋肉構造は非常に重要です。40もの強力な筋肉が関節を取り囲み、その安定性を維持しています。具体的には以下の筋群が関与しています：

  1. 脊椎筋群

  • 脊柱起立筋

  • 腰方形筋

  • 多裂筋

  1. 股関節周囲筋

  • 腸腰筋

  1. 体幹筋群

  • 腹直筋

  • 腹斜筋

  1. 臀部筋群

  • 臀筋群

  • 梨状筋

  1. 大腿筋群

  • ハムストリングス

  • 大腿二頭筋

  1. 骨盤底筋群

  • 肛門挙筋

  • 尾骨筋

【神経支配】

仙腸関節の神経支配は複雑で、個人差が大きいことが特徴です。主な神経支配は以下の通りです：

  • 後方部分：後仙骨神経叢（L5-S4の後枝外側枝）

  • 前方部分：L4-L5腹側枝

この関節には有髄および無髄の軸索神経が分布し、固有受容性および侵害受容性の入力を提供しています。特に滑膜、靭帯、関節包には多数の無髄侵害受容性神経終末が存在し、痛みの発生に関与しています。

【生理学的特徴と運動機能】

仙腸関節の動きは非常に限定的：

  • 屈曲-伸展：約3度

  • 軸回転：約1.5度

  • 側方屈曲：約0.8度

【主要機能】

仙腸関節の主な機能は以下の2つです：

  1. 腰椎のショックアブソーバーとしての役割

  2. 体幹の負荷を股関節骨と脚部に伝達する機能

関節のせん断力への抵抗は、形態学的閉鎖（form closure）と力学的閉鎖（force closure）という2つの生体力学的原理に基づいています。これらの機能により、効率的な荷重伝達と関節の安定性が維持されています。

仙腸関節の病態 - 主要な病態と臨床的特徴

仙腸関節（SIJ）の病態は多岐にわたり、その診断と治療には包括的な理解が必要です。主な病態を以下に詳しく解説します。

【変性性病変】

変性性病変は最も一般的な病態の一つです。以下の特徴があります：

  • 隣接関節症としての特徴を持つ

  • 脊椎固定術、腰仙椎固定術、股関節固定術後に発生率が上昇

  • 股関節症の存在でもリスクが上昇

  • 重要な点として、無症候性の変性変化が多い

    • 無症状の人の83%にも変性変化が見られることがある

  • 加齢との相関が強い

    • 生後から毎年8.5%ずつ変性のリスクが直線的に上昇

  • このため、単なる画像所見での変性変化の存在が必ずしも腰痛の原因とは限らない

【外傷性病変】

外傷性の仙腸関節障害は以下の2つの形態で発生します：

  1. 反復性の微小外傷による障害

  2. 急性外傷による障害

骨折のパターン：

  • 三日月骨折（Crescent fracture）：骨盤輪に対する側方からの力で発生

  • 垂直剪断力による骨折も発生

三日月骨折（Crescent fracture）の分類：

  • TypeⅠ：仙腸関節の1/3のみの脱臼で、靭帯結合のほとんどは保たれる

  • TypeⅡ：S1とS2椎間孔の前方部分間で発生し、TypeⅠより広範囲

  • TypeⅢ：関節の大部分が脱臼する

仙骨疲労骨折：

  • Zone-Ⅰ：仙骨翼の最外側部分（最も一般的）

  • Zone-Ⅱ：仙骨孔を含む部分（片側の腰仙髄神経根症状を伴うことが多い）

  • Zone-Ⅲ：仙骨体部と管内（両側の神経症状、鞍領域の知覚障害、括約筋障害を伴うことが多い）

【炎症性病変】

仙腸関節炎（サクロイリイティス）は以下の特徴があります：

  • 様々な原因で発生：

    • 仙腸関節の変形性関節症

    • 脊椎関節症

    • 妊娠

    • 外傷

    • まれに感染

自己免疫疾患との関連：

  • HLA-B27との関連（特に男性で軸性炎症のリスク上昇）

  • 強直性脊椎炎による靭帯と関節包の骨化と線維化

  • 炎症性腸疾患や痛風との関連

  • TNF（腫瘍壊死因子）の過剰発現による：

    • 滑膜の炎症

    • 骨びらん

    • 軟骨破壊

【過可動性と妊娠関連の病態】

過可動性に関連する問題：荷重伝達能力の低下

妊娠関連の特徴：

  • 関節可動性の増加

  • 骨盤帯痛のリスク上昇

  • 体重変化による重心移動

  • 前弯増加と仙腸関節への負荷増加

  • 産後期に最も症状が顕著

  • ホルモンの影響：

    • リラキシン

    • エストロゲン

    • 恥骨結合弛緩による生体力学的変化


まだ長くなりそうなので続きは明日に。。。。

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