【レポート】「変形性ひざ関節症に対する姿勢制御アプローチ」 〈TerraceJ治療協会オンラインセミナー〉
はじめに
「変形性膝関節症（膝OA）」は国内に有訴者が約1,000万人、潜在的には約3,000万人がいるといわれ、治療家やセラピストが頻繁に対峙する疾患です。
膝OAによって「身体的QOL」が著しく低下し、高齢者の「要介護・寝たきり」につながります。そこで、膝OAの発症・進行を防ぐ治療法の確立が急務です。
膝OAに対する従来の治療は、痛み止め薬や関節注射、患部の可動域訓練、マニュアル的な筋力訓練、変形を矯正する手術療法が主。しかし症状の再燃や、活動能力の低下が頻発していました。
そこで“医療における賢明な選択”をめざす世界的な運動「Choosing Wisely」でも、膝OAに対する根拠のある治療法の確立が求められています。
ふだん膝関節痛の患者さんに対応しているけれど、“自分の診方が合っているのかどうかわからない“、”現場で結果を出すための新しいスキルを磨きたい”という治療家、セラピストの方にご参考いただければうれしいです。
＊本記事の内容は、2021年11月21日（日）、TerraceJ治療協会オンラインセミナーとして実施しました。
膝OAの治療・予防に重要な「２つの視点」
膝OAの最新知見では、
膝OAはその発症に加齢や肥満、遺伝的要因、力学的負荷など多くの原因が関与する「多因子疾患」である。
とくに「力学的負荷の蓄積」は、関節軟骨の初期変性とその破壊、軟骨下骨でおこる骨のターンオーバー（骨吸収と形成）の異常に関与している。
とされています。
つまり、膝OAの発症と進行を食い止める根本的解決には、次の2点を考慮する必要があります。
◯膝関節にかかる「力学的負荷の蓄積」を防ぐ
◯発症に関わる「多因子」を考慮した評価・治療をする
膝にかかる「力学的負荷」を3つの視点で徹底解明！
「力学的負荷」とは、身体に加わる「外力」であり、重力や体重負荷、床反力、摩擦力などがあります。3つの視点で紐解いていきましょう。
①運動連鎖
人の動作は複数の関節運動が組み合わさってなされ、お互いの肢節の運動が波及し、影響しあっています（運動連鎖）。
とくに膝関節は、下肢帯において股関節と足関節にはさまれた「中間関節」であり、中枢部および末梢部のいずれからも影響をうけやすい箇所。
中枢部から末梢部へと波及する「下行性運動連鎖」では、骨盤の前後傾運動に伴って、次のように下肢の関節運動が生じます。
【骨盤後傾運動に伴って】股関節伸展・外転・外旋→膝関節屈曲・内反→下腿内旋→距骨下関節回外
【骨盤前傾運動に伴って】股関節屈曲・内転・内旋→膝関節伸展・外反→下腿外旋→距骨下関節回内
＊末梢部から中枢部へと波及する「上行性運動連鎖」では、上記とは逆向きに関節運動が波及します。
運動連鎖における骨盤の運動には「脊柱」の運動も伴い、膝関節に影響を及ぼします。
脊柱と膝とで障害発生が関連しあう現象は「Knee-Spine Syndrome」「Spine−Knee Syndrome」*と呼ばれ、臨床的にも頻発してみられます。
＊Y.Oshima et al : Knee–Hip–Spine Syndrome: Improvement in Preoperative Abnormal Posture following Total Knee Arthroplasty.2019
②力の伝達・床反力
運動力学では、人が動作を遂行する際に、中枢部（体幹）から末梢部（四肢）への「力の伝達」が生じると考えます。
＊ここでの「力」とは、物体を移動させる「作用力」のこと。
また目的動作に先立って体幹の「コアスタビリティ」が高まる、「先行随伴性姿勢調節（anticipatory postural adjustments：APA）」という働きが生じます。
荷重動作において、体幹から四肢へ力を伝達する一方で、床面から身体へ返ってくる「床反力（反作用力）」も忘れてはなりません。
身体は常に、床面に対して力を加えながら、身体に返ってくる床反力を緩衝しているのですね。床反力を緩衝する主役もまた、「体幹」が担っています。
つまり体幹がきちんと機能してこそ、四肢の自在な運動が可能になり、身体にかかる力学的負荷をやわらげることができるのです。
③関節モーメント
人の関節運動は軸を中心とした「回転」によってなされます。関節を回転させようとはたらくのが「関節モーメント」。関節モーメントは、［力×モーメントアーム長（回転軸と作用線の距離）」で算出されます。
膝関節にかかる力学的負荷を考える際に、動作の特徴による関節モーメントの変化を考慮する必要があります。
例えば、スクワット動作。
「骨盤前傾・脊柱伸展姿勢」でスクワット動作を行えば、重心線は膝関節軸の近くを通り、関節モーメントはそれほど大きくなりません。
一方、「骨盤後傾・脊柱後弯姿勢」でスクワット動作を行うと、重心線が膝関節軸よりも後方へ離れます。それにあらがうために「大腿四頭筋」の筋張力が増大。膝蓋大腿（PF）関節への圧縮力が強まることになります。
【治療戦略】力学的負荷を緩衝する身体に整える
私たちが地球上で生活するうえで、これらの「外力」を緩衝できる身体環境を備えておく必要があります。
「外力の緩衝作用」を担うのは全身の骨格や筋、半月板などが挙げられます。そのなかでもとくに「脊柱弯曲構造」と「腹腔内圧構成帯」のはたらきが重要です。
「脊柱弯曲構造」と「腹腔内圧構成帯」が適切に働くことで、外力にあらがって姿勢バランスを維持し、スムーズな目的動作を遂行することが可能となります。
さらに膝OAが「多因子疾患」であることを考慮すると、着目すべきは筋骨格系の問題だけでありません。全身状態に関わる呼吸や循環、代謝などに影響を与える、「生活習慣」もチェックする必要があります。
生活習慣や現病歴、治療上のリスクなどをモレなく検証し、個々人にふさわしい解決策を導くために、「D（disease）-ダイアグラム」というフレームワークが有用です。
今回のセミナーでは、力学的負荷を緩衝する「体幹」機能を「どう診て」「どう改善する」のか？さらに症状に関与するさまざまな因子を整理して、アプローチすべき問題を絞り込む戦略を解説しました。
【参考書籍】
むすびに
「人生100年時代」といわれる今を、元気で幸せに生ききるためには、まず身体の健康が第一。とくに「移動」にかかわる「下肢機能・体力」を維持するのが最優先課題です。
治療家、セラピストとして、患者の“もう痛くない！歩ける！”を実現する知識とスキルは、社会的にも大きな意義があります。
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