内視鏡クリニックNSのための　記録用紙の活用方法〜解説編〜

今回は、記録用紙の活用方法の解説文になります

記録用紙を上手く活用することで、得られるメリットは大きいですが、その時の検査で書いて終わりになっている施設も多いのではないでしょうか。

記録を活用することで、医師の診療業務の手助けをし、患者さんからの信頼を得ることができます。

記録の内容、方法をスタッフ間で統一することで、内視鏡経験年数に関係なく、安全な検査を提供できる仕組みを作ることも可能です。

看護記録は、眠らせないで十分に活用しましょう！

内視鏡看護記録実践ガイドから、一部抜粋しています。
内視鏡看護記録は、「今後の内視鏡看護に活かされる記録でなければならない」とあります。

看護記録は、書いて終わりでなく、必ず次回検査に活かせるようにしなけらばいけません。
そのためには、記録に書く内容が、次回検査に活かせる内容であること。
次回検査の時に、前回検査の記録をすぐに参照できる仕組みを作っておくことが必要です。

記録を残すことで、患者さんの過去の検査の状況を振り返り、画一的ではない、個別性のある対応ができるようになります。

その患者さんに応じた看護の提供は、「また、ここで受けたい」と患者さんに思ってもらいやすく、リピーターを増やすことにも繋がります。

上記にあげた以外にも事前の検査説明で聞いた不安、要望を記録に残し、スタッフ間で共有することができます。

基本的なことですが、まず初めに、患者さんの名前、生年月日に誤りがないか、検査内容に間違いがないかを確認します。

次に、検査歴を確認します。
自医院で２回目以降の検査であれば、過去の鎮静剤の投与量、患者さんの反応の記録を確認します。
検査時に、医師に過去の検査歴で対応が必要だったこと、鎮静剤投与時の反応、バイタルの変化があれば、伝えます。

また、患者さんにも検査説明の段階で、他院の検査状況を確認し、「鎮静剤があまり効かなかった」「効きすぎて、なかなか起きられなかった」などの情報を確認しておきます。
それを記録に残しておき、検査当日に、「前回眠たくなる薬が効かなかったようなので、先生と薬の量を相談しましょう」などの声かけを行なっています。
当院では、検査前日に翌日検査の患者さんのカルテを調べて、記録用紙にメモしています。

記録の保存方法は、医師のカルテと同じ場所に記載されることが望ましいですが、手書きカルテ、または手書きの記録用紙をスキャンする方法を取られている施設も多いと思います。

当院では、検査中に手書きで記録をし、後で電子カルテに入力しています。
ほんとは、検査中にカルテに入力できるといいのですが。。。

施設によって、事情が異なりますが、看護記録が閲覧しやすい仕組みを作ってください。