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スコア・グレードの覚え方 − 『勉強法編』への補足 −

ちゃんえビビンパ
未破裂脳動脈瘤の破裂予測スコア'PHASES'と'UCAS-Japan'をまとめたノート

　ここまで、救急専門医である私がJSNET専門医（脳神経血管内治療専門医）試験の受験に向けて「どのような試験勉強をしてきたのか」という概論を綴ってきましたが（未読の方は以下リンクをご参照下さい）、補足も兼ねて今回は、脳外科領域のスコア・グレード分類の覚え方に関する私の工夫を共有していきます。

(1) どんなスコアやグレード分類があるのか

　JSNET専門医試験に当たっては、特に以下のグレード分類が重要になってくると思います。

  • 脳動脈瘤（破裂・未破裂の双方を含む）に関するもの

    • PHASES, UCAS-Japan：未破裂脳動脈瘤の破裂予測スコア

    • ELAPSS：未破裂脳動脈瘤の増大予測スコア

    • WFNS(World Federation of Neurosurgical Society), Hunt and Hess分類：くも膜下出血(subarachnoid hemorrhage: SAH)の重症度分類。意識レベルや神経症状などを基に判断。

    • Fisher分類：SAHの重症度分類。画像所見を基に判断。

  • 脳動脈奇形(AVM: arteriovenous malformation)に関するもの

    • Spetzler and Martin(S and M)分類：手術時の合併症リスクの分類

    • Supplemented S and M分類：S and M分類に新しい項目が加わったもの

  • 硬膜動静脈瘻に関連するもの

    • Borden, Cognard分類：未治療時の合併症率などと関連性あり。血管撮影所見を基に判断。

  • 脳卒中全般に関連するもの

    • NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)：脳卒中の重症度分類

    • modified Rankin Scale：脳卒中発症前のADLや, 発症後（退院時など）のADLを評価

    • 虚血性脳卒中に関連するもの

      • CHADS2：心房細動患者の血栓塞栓症リスク評価

      • HAS-BLED：抗凝固薬開始前に出血リスクを評価

      • ABCD2, ABCD3, ABCD3-I：一過性脳虚血発作患者の脳卒中再発リスク

　ここまで沢山あると、「覚え切れない！」と思う方もいるでしょう（私もそうでした）。全部覚えておくに越したことはないのですが、特に私が「覚えにくい！」と感じたのが1) PHASES・UCAS-Japan・ELAPSS, 2) S and M分類, 3) Borden・Cognard分類 の3項目（合計6件）でした。
　3)については、私では解説が難しいので成書（或いはもっと詳しい先生方）へ譲ります。他方、1), 2)については覚え方のコツが見えてきたので、今回皆様と共有していきたいと思います。

(2) グレード等の覚え方

　まずグレード分類を覚えるに当たり、「同じ疾患に関するグレードに関しては共通項を認識する」, 「規則性・法則性を見出す」ということが重要です。その上で、各グレード分類を見ていきましょう。

1-1. PHASESとUCAS-Japan（注：この記事の冒頭に私のノートの写真を添付していますが、成書もご参照下さい）

　まずPHASESには、'Population（人種）', 'Hypertension（高血圧）', 'Age（年齢）', 'Size（動脈瘤径）', 'Earlier SAH（SAH既往）', 'Site（瘤の位置）'の6項目が含まれます。
　他方、UCAS-Japanには『高血圧』, 『年齢』, 『動脈瘤径』, 『動脈瘤部位』, 『性別』, 'Daughter sac（blebを伴うか否か）'の6項目が含まれます。
こうしてみると、PHASESとUCAS-Japanの２者で共通している項目が見えてきます。1) 『高血圧』, 2) 『年齢』, 3) 『動脈瘤径』, 4)『動脈瘤部位』の4つです。このうち、1)~3)についてはPHASESとUCAS-Japanで似たような構成（？）になっていることが分かります。

  • 高血圧・年齢について：両者ともに、高血圧は「あり」で1点, 「なし」で0点となっており、年齢も「70歳以上」で1点, 「70歳未満」で0点です。0か1かで別れる、ある意味単純明快な項目です。

  • 動脈瘤径について：大まかではありますが、両者とも「7 mm未満」, 「7~10 mm」, 「10~20 mm」, 「20 mm以上」に分かれています。但し、冒頭の写真にもあるように、PHASESとUCASでは点数の割り付けが異なるので要注意です。

  • 動脈瘤部位について：PHASESでは内頸動脈, 中大脳動脈, 前大脳動脈・後交通動脈・後方循環系 の3つに分かれている反面、UCASでは内頸動脈, 前大脳動脈・椎骨動脈, 中大脳動脈・脳底動脈, 前交通動脈・内頸動脈-後交通動脈分岐部 の４つに分かれています。

　両方覚えるに越したことはないのですが、私個人としてはPHASESが覚えやすかったです。加えて、両スケールともに、合計点により予測破裂リスクが異なってきます。

  • UCAS-Japan：3年間の破裂リスク

    • 0~3点：<1%

    • 4~5点：1~3%

    • 6~8点：3~9%

    • 9点：9%<

  • PHASES：5年間の破裂リスク。本当はもっと細く分かれているのですが、今回は私なりに覚えやすくまとめたものを提示します。

    • ≦2点：0.4%

    • 3~4点：<1%

    • 5~6点：<2%

    • 7~8点：およそ2~3%

    • 9点：およそ4%

    • 10点：およそ7%

    • 12点：およそ10%

    • 12点＜：およそ18%

1-2. ELAPSSスコア

これも1-1のPAHSES, UCASと同じような項目が含まれています。ただ、PHASES（やUCAS）よりは覚えにくい印象がありました。5点以上であれば5年間で10%以上の拡大率が予想されるので、年2回の画像評価が推奨されます。5点未満では年1回程度の画像評価で良いそうです。

  • Earlier SAH: 「なし」は0, 「あり」は1

  • Location（動脈瘤部位）

    • 内頸動脈・前大脳動脈・前交通動脈：0

    • 中大脳動脈：3

    • 内頸動脈-後交通動脈分岐部・後方循環：5

  • Age：「60歳未満」は0, 「60歳以上」は1

  • Population

    • 北米・中国・欧州：0

    • 日本：1

    • フィンランド：7

  • Size

    • 1 mm≦ x < 3mm：0

    • 3 mm≦ x <5 mm：4

    • 5 mm≦ x < 7 mm：10

    • 7 mm≦ x <10 mm：13

    • 10 mm≦ x：22

  • Shape：daughter sacが「なし」は0, 「あり」は1

2. S and M分類

　この分類で評価するのは、『AVMの大きさ』, 'Eloquence（雑な言い方ですが、「重要な機能を有する部位にAVMがあるか否か」）', 『静脈流出パターン』の3項目です。これらの各項目の点数は、以下の２パターンに分類できます。

  • 点数が0と1の２つだけ：'Eloquence'と『静脈流出パターン』の2項目です。前者は「なし」で0点, 「あり」で1点であり、後者は「表面だけに流出」で0点, 「深部への流出あり」で1点です。

  • 点数が1, 2, 3の3段階：『AVMの大きさ』1項目だけです。これも、「<3 cm」で1点, 「3~6 cm」で2点, 「6 cm<」で3点という割り振りですが、「3 cmずつで区切られている」と認識することが重要です。

　次回以降の記事ですが、いつ書くのか, どのような内容にするのか等は全然決めていません。診療業務も忙しい上に、実技・口頭試験の準備をせねばならないので、記事作成にあまり時間と労力を割く訳にはいかないのです。
　あと、今後も記事を書くにあたり、私なりの原則を改めて明記しておきます。

  1. 診療上知り得た情報に対する守秘義務, 著作権, 私自身を含む個人情報の保護には最大限の注意を払う。

  2. 内容の正確性には最大限の注意を払う。

  3. 脳神経外科専門医以外の医師（内科専門医, 救急専門医, 放射線科専門医）にも役に立つような情報発信を心がける。

  4. 著作権との兼ね合いに加え, より多くの医療従事者に有益な情報を発信する観点から、記事の有料化は基本的に行わない。

　ぶっちゃけ4.については、ネット上に溢れている有象無象の情報商材（「◯◯で儲けよう！」という詐欺紛いのセミナーや, 所謂『頂き女子』とか）と同類になってしまうのが嫌だ、という私個人の価値観（或いは偏見）もあってのことです。
　また、これまで私が書いた記事について、「ここを直して欲しい」とか, 「今後こんなトピックを希望する」といったものがありましたら、コメント欄にて遠慮なくご教示下さい。

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