ACSCs Ambulatory Care Sensitive Conditions
Ambulatory Care Sensitive Conditions(ACSC) とは、「プライマリ・ケアの適切な介入により重症化による入院を予防できる可能性のある疾患(群)」のことです
・総論
ACSCによる入院は、高所得国における入院の 5～10% を占めており、多くの国でプライマリケアの質の指標として使用されており、英国やオーストラリアのビクトリア州など一部の国で全国的に使用されています。
入院の原因となるすべての要因が、プライマリケア提供者の直接的な管理下にあるわけではないですが、研究では、プライマリケアへのアクセス性の向上が、特に喘息や高血圧などの慢性ACSC（後述）の入院数の減少と関連していることが示されています。別の研究では、プライマリケアの継続性が高いほどACSCの入院が少ないことが示されています。
・分類
ACSC は、Bardsleyらによって定義された
(1) 効果的な管理により急性増悪を予防できる「慢性 ACSC」(喘息など)
(2) 早期介入により重篤な進行を予防できる「急性 ACSC」 (腎盂腎炎など)(3) 予防接種やその他の介入により病気を最小限に抑えることができるワクチン予防可能な ACSC「VP-ACSC」 (インフルエンザや肺炎など)
に分類されます
3つのサブカテゴリに分割された22の診断名があります。
副次的な評価項目は、年齢、性別、入院のカテゴリー（緊急または予定）、入院理由（主診断）です。
予防医療のすべてより
今回は、日本でのACSCsに関した、疫学的データについて調べました。
・民間の救急病院
・11 のDPC急性期病院
・都内在宅クリニック
Emergency admissions of ambulatory care sensitive conditions at a Japanese local hospital: An observational study
J Gen Fam Med. 2020 Jun 25;21(6):235-241.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33304717/
急性期ケアの民間病院である船橋二和病院（299床）は、千葉県船橋市（2015年時点で人口62万人）にある、成人と小児の両方を対象とした救急病院です。2014年4月から2015年3月までに入院したすべての患者の入院記録をレビューして分析した。
ACSCの緊急入院は946件（全緊急入院の28.9%）だった。
20～44歳の女性は552件のうち428件は妊娠・出産に関連したものだった。
70歳以上の緊急入院は1372件（41.9%）だった。
慢性ACSCの入院原因としては、喘息が139件（4.2%）で最も多かった。
ワクチン予防可能なACSCの入院原因としては、肺炎が99件（3.0%）で最も多かった。
ACSCの入院理由としては、他に胃腸炎が94件（2.9%、急性ACSCの第2位）、うっ血性心不全が121件（3.7%、慢性ACSCの第2位）、けいれん・てんかんが79件（2.4%、慢性ACSCの第3位）などが多かった。
Discussionの抜粋
Leonie らによる以前の研究では、ACSC の入院の73%は実際には予防可能であると推定されている。私たちの病院管理データに基づくと、当院での入院 1 回あたりの平均医療費は 606000 円 (約 5,770 米ドル) 。したがって、ACSC の予防可能な入院にかかる総コストは年間 4億1800 万円 (399 万ドル/年) になる。
英国全体の全入院患者数に占めるACSCの割合は18.2%‐19.1%（2001年4月‐2010年3月）であり、 これは当院のデータ（28.9%）と比べるとはるかに低い。両国の人口動態に基づいたリスク調整が必要なため、これらの統計を単純に比較することはできないことは明らかである。
しかし、英国のプライマリケアは確立しており長い歴史があるのに対し、日本はそうではないため、両国のプライマリケアの質の差が結果の差に反映されている可能性がある。
2001年から2010年の英国の人口ピラミッドによると、70歳以上の人口の割合は11.4%から11.9%であったのに対し、 2014 年の船橋市では15.5%であった。ACSCの入院では70歳以上がほとんどを占めていたため、これが差異の理由の1つである可能性がある。
NHSによると、8つの病状がACSC全体の4分の3を占めている。同様に、私たちの研究でも上位8つの病状がACSC全体の79%を占めている。しかし病状は若干異なっており、私たちの研究でACSC全体の37%を占める2番目、3番目、5番目に多いACSC（尿路感染症/腎盂腎炎、うっ血性心不全、胃腸炎）がNHSのリストに載っていない。
NHSはより良いケアによってこれらの病態による入院を防ぐことに成功しているのかもしれませんし、私たちのケアがNHSよりも劣っているのかもしれません。もう1つの可能性は、これらの病態の入院基準または閾値が大きく異なることである。
Hospitalizations for Ambulatory Care Sensitive Conditions in a Large City of Japan: a Descriptive Analysis Using Claims Data
J Gen Intern Med. 2022 Nov;37(15):3917-3924.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35829872/
X 市の 11 のDPC急性期病院 (3,407 床)
地区Aは市の中心部、BとCは住宅地で、Cは人口密度が最も高い。地区DとEは人口密度の低い郊外地域、Fは新興地域
2013年4月から2017年3 月の間に首都圏の大都市 (X市と表記) が管理するNHIプログラムから収集されたコミュニティベースの請求データを使用した。2013 年の X 市の人口は約 960,000 人で、X 市の年齢分布は、全国平均とほぼ同じ。
これらの病院のベッド数は、X市の急性期ケアベッド数の 51% を占めた。
入院エピソードの約60%は、DPC支払いを採用した病院で発生した。
転院を含む連続入院は、継続入院 (CIP) 期間と見なされた。
このうち、82,359件の入院は主要な診断コードを使用して特定された。
これらから、年齢74歳以下の患者のACSC入院7666件（全CIP発作の8.4%）を抽出した。
男性の年間ACSC入院率は女性よりも高かった（すべてp<0.001）。
慢性ACSCは男性で約1.6倍多かった（受給者1000人あたり6.00対3.65）
年間ACSC入院率は15～39歳の年齢層で最も低く、最年少（0～4歳）と最年長（70～74歳）の年齢層では高かった。
15歳未満の小児で最も一般的な慢性ACSCは、喘息、けいれん、てんかんだった。
40～59歳の患者では、蜂窩織炎と潰瘍が急性ACSC入院の主な原因でした。糖尿病合併症は、これらの年齢層の慢性ACSC入院の3分の1を占めた。
慢性ACSCは、高齢層では急性ACSCの2倍の頻度でした。CHFによる入院は40代の患者で増加し始め、70～74歳の患者の慢性ACSC入院の最も一般的な理由（ACSCの30％）になった。
ワクチンで予防可能なACSC入院に関しては、インフルエンザと肺炎が65歳以上の患者で増加した。
CHF、インフルエンザ、肺炎は冬 (Q4) に増加し、脱水症と胃腸炎は夏 (Q2) にピークを迎えた。
狭心症と耳鼻咽喉科感染症の入院期間が最も短く（中央値4日）、栄養失調の入院期間が最も長かった（median 21日、IQR 9～29日）。
壊疽は入院1回あたりの医療費が最も高かった（2019年は285万8000円, 2万6000米ドル）
総医療費はCHFが最も高く、次いで糖尿病合併症であった。
ACSCの全入院にかかる総医療費（4年間で54億6700万円, 5000万米ドル）は、X市の入院患者総医療費（4年間で946億4600万円, 8億6800万米ドル）の5.8％を占めた。
Discussionの抜粋
ACSCの入院率が高いということは、医療施設への自由なアクセスが効果的なプライマリケア管理につながらないことを示している可能性がある。
これは、日本ではプライマリケア専門医の割合が少なく、プライマリケア医のゲートキーピングの役割が弱いためと考えられる。
また、この割合が高い理由は、対象集団における ACSC の有病率が高く、日本では 1 人あたりの病床数が多いため、同じ症状で入院する可能性が高くなるためかもしれない。
全体的に、ACSC 入院の LOS は他の国よりも日本のほうが長い傾向にあり、これは、日本の急性期医療の LOS 全体が他の経済協力開発機構 (OECD) 諸国よりもはるかに長いという観察と一致している。また、人口の 3 分の 1 が 65～74 歳であるため、疾患の重症度が一般人口よりも高い可能性がある。これにより、国の平均や他の OECD 諸国よりも LOS が長くなる可能性がある。
ACSC 入院の医療費は、日本全体の入院患者総支出の 5.8%、約 9,300 億円 (85 億ドル) を占めている。ACSC が効果的なプライマリケアを提供することを防ぐことで、この金額とリソースを節約できる可能性がある。
この割合は、米国（308億ドル、総病院支出の10％）や英国（18.1億ドル、総入院支出の6.9％）と比較すると比較的小さいが、日本では同じ症状で入院する可能性（すなわち、低コストの入院）が高いためである可能性がある。
また、入院期間が長いため、1日あたりの単位費用が小さい可能性がある。
ゲートキーピングシステムが弱く、患者が自由に医療施設を選択できる日本のACSC入院を分析した。 ACSC入院率は、UHCを導入している国で見られるように、男性の方が女性よりも高く、年齢に関してはU字型の傾向を示した。ACSC入院率には地域差が見られ、プライマリケアと地域の医療提供へのアクセスの格差を示している可能性があり、さらなる研究が必要である。
Factors in Avoidable Emergency Visits for Ambulatory Care-sensitive Conditions among Older Patients Receiving Home Care in Japan: A Retrospective Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35034933/
都内の在宅クリニック
品川で在宅ケアを受けている患者計567名のうち、2016年1月1日から2019年4月30日までの間にACSCのため救急外来を受診した患者は365名であった。
研究では、276 人がグループ A に、64 人がグループ B に割り当てられた。
（この論文では、上述とは別の分類を使用しております）
Freund は入院理由の 5 つの主なカテゴリー (システムレベル、医師レベル、医学的原因、患者レベル、社会的レベル) を特定し、入院の 41% は潜在的に回避可能であると報告しました。
1) システムレベル (例: 外来サービスが利用できない)
2) 医師レベル (例: 不十分なモニタリング)
3) 医学的原因 (例: 薬剤の副作用)
4) 患者レベル (例: 医療を求めるのが遅れる)
5) 社会的レベル (例: 社会的支援の欠如)
当院の医師は 1 日 24 時間、1 年 365 日患者を診ているため、「システムレベル」は除外した。
独居で訪問看護サービスを利用している患者の割合は、A群の方がB群よりも有意に高かった。
両群の介護度には有意差はなかった。
入院期間はB群（11.5（0, 21.3）日）の方がA群（15（7, 31）日）よりも有意に短かった（p=0.023）。
入院前の居住地に退院した患者は、B群（n=53、82.8％）の方がA群（n=182、65.9％）よりも有意に多かった（p=0.005）。
救急外来受診に至った疾患は、感染症が全体の44％、骨折が13％、急性冠症候群やうっ血性心不全などの循環器疾患が11％を占めていた。
感染症の原因は、細菌性肺炎と尿路感染症が全体の77％を占めていた。
グループAの患者276人中135人（48.9%）、グループBの患者64人中28人（43.8%）は、回避可能であったと推定された（表2a-c）
緊急訪問の回避可能性に関して、「社会的要因」が最も大きな割合を占め、次いで「患者レベル」が続いた。この 2 つの要因は、全体の38.9%、回避可能なケースの 81% を占めた。
単変量解析では、在宅生活、訪問看護サービスの利用、およびアドバンス・ケア・プランニング (ACP) の確認がグループ間で有意に異なっていることが示された。
これら 3 つの要因を含む多変量解析では、ACP の確認が回避可能な緊急訪問と有意に関連していることが明らかになった。
フロイントの分類によれば、患者レベルまたは社会的レベルが関与する患者訪問の 81% が回避可能だった。ある研究では、社会的に孤立していると自己申告した 65 歳以上の患者は、他の患者よりもその後の入院または救急外来受診の可能性が高かった。訪問看護サービスを使用し、ACP を実施した高齢者は、緊急訪問を避ける傾向がある。
Coppa らは、在宅看護師によるケアは、臨床的に複雑な患者集団の再入院数と救急外来受診数の減少と関連していると報告した 。これらの著者は、臨床的に複雑な患者には多職種連携が重要であることを示し、認知症患者とその介護者に対するACPの有効性に関する系統的レビューでは、ACPが望ましくない治療や過剰治療、生活の質、死亡の軽度さ、介護者の満足度に関する代理指標として機能することが示された。
私たちの研究では、高齢者の ACSC による不必要な緊急受診を回避する主な要因は ACP であることが判明した。
おまけ
＜COVID-19後のACSCsの疫学＞
Abe K, Kawachi I, Iba A, Miyawaki A. In-Hospital Deaths From Ambulatory Care-Sensitive Conditions Before and During the COVID-19 Pandemic in Japan.
JAMA Netw Open. 2023 Jun 1;6(6):e2319583. PMID: 37347480
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37347480/
パンデミック中、予防接種、がん検診、性感染症検査を含む外来診療の減少が報告されました。同時に、医療機関の過負荷により、入院や選択的手術の待ち時間が増加した。
定期的な診察、予防ケア、入院ケアへの患者の継続的なアクセスは、プライマリケアの質を確保するための重要な要素であるため、パンデミックが高品質のプライマリケアへのアクセスの低下に影響を与えたのではないかと懸念されている。
COVID-19の国家緊急事態宣言の前後の月（2020年1月1日から2020年12月31日）とパンデミック前の対応する月（2015年1月1日から2019年12月31日）の平均結果の差を比較した。
2015年1月1日から2020年12月31日までの242の急性期病院の匿名化された病院レセプトデータベースから取得された。
このデータには、日本の入院患者の11％が含まれており、患者の年齢、性別、主な診断の分布は、厚生労働省が実施した患者調査による全国推定値と同様だった。
ACSC 関連の入院は合計 28,321 件が分析に含まれ、そのうち 13,003 件が女性 (45.9%)、15,318 件が男性 (54.1%) で、年齢の中央値 (IQR) は 76 歳 (58-85) でした。これらの入院のうち、24,261 件はパンデミック前の期間に発生し、4,060 件はパンデミック期間中に発生した。
入院総数の内訳は、急性疾患による入院が 7,301 件 (25.8%)、慢性疾患による入院が 17,015 件 (60.1%)、ワクチンで予防可能な疾患による入院が 4,005 件 (14.1%) だった。院内死亡者数は 2,117 人 (7.5%) だった。
一方、病院到着後24時間以内の院内死亡数の平均（SD）は、パンデミック前と比較して4月以降に増加した。さらに、2020年4月以降（パンデミック期間）のACSC関連の入院は、年齢が高く、エリクハウザー併存疾患指数が高く、入院期間が短く、救急車搬送率が高いという特徴があった（補足1のe表2）。
さらに、急性疾患による院内死亡数（IRR 1.66）および入院後24時間以内の死亡数（IRR 7.27 × 10^6）が増加した。
24時間以内の院内死亡数の増加（パンデミック前4～12月とパンデミック期間）の主な要因は、脱水症と胃腸炎だった（補足1の図1）。さらに、細菌性肺炎の割合がわずかに増加した。
国家非常事態宣言後、ACSC の在院日数は全体的に減少した (IRR 0.87)。さらに、救急車搬送率は全体的に (IRR 1.10)、急性疾患では (IRR 1.22) 増加した (補足 1 の eTable 4)。
この研究で新たに発見されたのは、入院数の減少にもかかわらず、パンデミック中に死亡数と院内死亡率が特に急性 ACSC 患者で増加したことである。急性 ACSC に関連する死亡数の増加には、いくつかのメカニズムが考えられる。
まず、急性ACSCの患者はパンデミック中に質の高い外来ケアを受けられなかった可能性がある。急性ACSC患者の院内死亡数および病院到着後24時間以内の院内死亡数の増加、ならびに病院への救急搬送率の増加は、パンデミック中のプライマリケアへのアクセスや質に問題があることを示唆している。日本では、パンデミック前の状況下では、発熱やカタル症状のある患者は、わずかな自己負担で、予約なしでほぼ すべての外来診療所を受診できた。
しかし、パンデミック中は、発熱やカタル症状のある患者は、地域の保健所が推奨する指定外来診療所でしか診察を受けることができなかった。この制限の理由は、日本政府が限られたポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査能力を最適化し、疫学調査を実施しようとしたためである。
発熱患者の数が非常に多かったため、保健所の電話回線に接続するのが難しい状況であり、指定診療所の数が限られており、PCR検査の適格基準が厳格であった（例：COVID-19の確定症例との濃厚接触歴、発熱および呼吸困難、過去2週間以内の流行地域への旅行など）ため、PCR検査を受けることはさらに困難であった。
政府のガイドラインに従い、多くの医療機関は発熱患者の受診を拒否し、まず保健所に相談するよう指示した。さらに、多くの患者はCOVID-19感染を恐れて病院での治療を受けることをためらっていた可能性がある。
その結果、以前の研究では、国家緊急事態宣言後に外来受診数が減少したことが報告されている。そのため、COVID-19のような症状のある多くの患者は、PCR検査を受けることもプライマリケアを受けることもせずに家に留まった。急性ACSC患者のプライマリケアへのアクセスが減少したことが、その後の死亡に寄与した可能性がある。ACSC 関連の入院は外来診療で予防できると考えられていたとしても、ある程度の入院治療は必要である。
したがって、この結果の 2 つ目の説明は、急性 ACSC 患者が入院治療を受ける際に経験した困難さである可能性がある。
ある研究では、パンデミック中に救急車が患者を受け入れる病院を見つけるのに長時間かかったことが報告されている。さらに、日本では急性期治療のリソースが 200 床以上の病院に集中していることが多いため、これらの少数の大規模病院は COVID-19 患者で圧倒されていた。小規模病院の場合、入院後 24 時間以内に院内死亡者数が大幅に増加したことから、一部の患者を大規模病院に転院させるべきだったことが示唆されている。急性ACSCの院内死亡者数が患者の年齢、性別、併存疾患指数を調整した後でも統計的に有意に増加していることは、院内ケアの質の低下を示している可能性がある。本研究ではAMIの院内死亡率は悪化せず、過去の研究ではAMIと緊急腹部手術の患者転帰はパンデミック中に変化がなかったと報告されているが、COVID-19様症状の院内ケアの質は低下した可能性がある。
このコホート研究では、日本でのCOVID-19パンデミック中に、特に急性ACSCの患者と入院後24時間以内の患者で、院内死亡数が増加したことが判明した。この結果は、パンデミック中にCOVID-19のような症状のある患者に対する質の高いプライマリケアと入院治療へのアクセスが損なわれた可能性があることを示唆している。感染症関連の公衆衛生危機では、同様の症状のある患者が医療に継続的にアクセスできるようにするための計画が必要である。