【PCIの歴史➁】PCI後にDAPTにする理由，知ってますか？【ステント血栓症とは】

以前の記事で，PCIでステントを入れる理由，ないし，ステントが使用されるに至った歴史解説しました．

今回の話は，ステントを入れたらDAPT（2剤抗血小板療法）にする理由の解説です．

循環器内科医の私が解説します．

結論：ステント血栓症の予防

DAPTにする理由は，ずばりステント血栓症を予防するためです．

極論，ステントが入ってない症例には2種類もの抗血小板薬は不要です．

ステント血栓症とは

ステント血栓症 (stent thrombosis: ST) は，ステント内が血栓閉塞する術後合併症です．

昨今では発症率は年率0.5％前後と稀ですが，一度発症すると心筋梗塞必発であり，30日死亡率10～25％とされる危険な合併症です．

原因は，留置後に血管内にむき出しになったステントの金属部分の血栓形成であるとされます．

ステント血栓症の歴史

当然ですが，ステント血栓症は，ステントが登場してから出現した病態です．

以前の記事で，ステントが登場に至る経緯を話しましたが，急性冠閉塞を予防することでPCIに革命を起こしたステントでしたが，このステント血栓症が新たなアキレス腱になってしましました．

特に，亜急性ステント血栓症SAT(subacute stent thrombosis)と呼ばれる，留置後24時間以降30日以内に起こるステント血栓の発生が10％前後あり，問題となりました．

ステント治療の未来は閉ざされてしまったのか...

ステント治療の救世主にして良き相棒：DAPT

そこで登場したのか，お待たせしました，DAPTです．

DAPTとはdual anti-platelet therapyの略であり，アスピリンとP2Y12阻害薬であるチエノピリジン系抗血小板薬の併用，のことを言います．

1998年に発表されたSTARS試験の結果で，アスピリン単独や，アスピリン＋ワーファリンで防げなかったステント血栓症を，アスピリン＋チクロピジン（パナルジン®）で有意に予防できることがわかりました．

■STARS 試験：抗血栓療法の違いとST発現率
対象：冠動脈ステントを留置した患者1653例
アスピリン(325mg/日)単独群(AO群)，＋VKA併用(AV群)，＋チクロピジン(500mg/日)併用(AC群)
結果：AO群に比し，AV群ではearly ST予防効果は改善せず，
AC群(DAPT)により，著明なST予防効果が発揮された

チクロピジン....よくこんな薬をいきなり併用しようと思いましたね（←）

今ではDAPTのステント血栓症予防効果は当然となっていますが，当時はよっぽどセンセーショナルな結果だったことでしょう．

この圧倒的な結果をご覧ください☟

アスピリン＋ワーファリンなんて，出血が増える割にろくな予防効果もなく，アスピリン＋チクロピジンの威力が伺えます．

ステント血栓症予防の影の立役者：IVUS

話は少しそれますが，ステント血栓症予防の革命には，DAPT以外にもう一つの立役者がいます．

それが血管内超音波 IVUSです．

☝wikipediaより引用

IVUSが広く使用される前の時代のPCIは，血管造影の所見から血管径を推定してステント留置を行っていたので，ステントの拡張が十分でないことがしばしばありました．

拡張不全や小さいステント内腔は，いずれもステント血栓症のリスクであり，IVUSの使用がこれらを解決することが，DAPTとともにステント血栓症の予防効果を生みました．

冒頭で，冠動脈ステント登場初期のSAT発生率は10％前後であったとお話ししましたが，DAPTとIVUSガイドPCIによって，SAT発生率は0.5～1.5%まで激減しました．

まとめ

・PCI後にDAPTを使用する理由は，ステント血栓症を予防するため
・ステントが入ってなければDAPTである必要は，本来ない

・歴史的には，アスピリン単剤をDAPTにし，IVUSを使用することで，当初年率10%前後の発生率であった冠動脈ステント留置後のSATを，1%前後まで激減させた

ステント血栓症予防のDAPTは，基本的には一生続けなくてていいことが多いです．

それは，むき出しだったステントの金属が，新生内膜という，ヒトの修復のしくみによって覆われるからです．

傷口にできるカサブタみたいなものですね．

ステント留置後のDAPTの投与期間に関しては，現行ガイドラインをこちらの記事で解説してます☟