【原発性冠動脈解離】Spontaneous coronary artery dissection：SCAD

「動脈硬化リスクの少ない比較的若年の女性が，突然心筋梗塞になった」

こんなときに一瞬思い浮かべるのが，SCAD．

原発性冠動脈解離SCADは，急性心筋梗塞を含む急性冠症候群の原因となる危険な病態ですが，未解明解明な点が多く，全ての見解に関してコンセンサスがないのが現状です．

今回は，そんなSCADの話．

厳密には
アテローム硬化性・非アテローム硬化性を含んだ広義のSCAD
と
非アテローム硬化性である狭義の SCAD
に分類されるが，今回は，主に広義のSCADの話．

原発性冠動脈解離SCADの疫学

‣40-50歳（比較的若い）

‣女性にやや多い（狭義のSCADは明らかに女性が多い）

‣冠危険因子は半数にあり（比較的少ない）
冠危険因子を有する症例は男性に多く，女性のSCADは冠危険因子がなくても起こりやすい．
おそらく，アテローム硬化性と非アテローム硬化性の分類にも関与する疫学データ．

‣25%が妊娠産褥期に発生
妊娠関連特発性冠動脈解離，とも言われます．
そのうち75%は産褥期，25%妊娠中．
生理との関連も示唆されています．
おそろしい病気です．

‣胸痛90%
一般的な急性冠症候群に比し，胸痛を認める率が高いです．

‣男性はRCA．女性はLADに多い

‣女性は線維筋性異形成の合併多い
遺伝性があり，喫煙との関連も示唆されています．

　

原発性冠動脈解離SCADの治療

まず，特別なガイドラインはなく，特異的治療もありません．

よって，ここで述べることは，あくまで私見や，一般論です．

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SCADにPCIがなされることは少なくないようですが，冠解離が起きやすい状態となっており，不成功となる確率が高いとされます．

よって，TIMI1以上のflowなら経過観察が推奨されることもあります．

「触らぬ神に祟りなし」

自然修復を待つ形です．

その際は，1週間ほど経過観察しましょう．

理由は，急性期の再解離が30%に見られるためです．

おそろしい．

心臓リハビリテーション中を含め，慎重に様子を見ましょう．

発症に関して，冠攣縮Spasmとの関連も報告されていますが，確定しているわけではないので，（Spasm予防の）Ca拮抗薬に明確な推奨はありません．

できることが少ないので，使用してもいいように思いますが...

　

原発性冠動脈解離SCADの血行再建方法

できれば血行再建したくない病態ですが，特にTIMI0の際は，よほど末梢病変でなければ血行再建を試みることになるでしょう．

SCADの病態生理は，血管中膜の特発性の血腫とされるので，血行再建の基本はre-entryの作成です．

以下は，その方法の具体案です．（コンセンサスなし）

①proximal edgeにcutting balloon
最も一般的に取られる方法ではないでしょうか？
血管just sizeくらいの大きめballoonで低圧（4atm程度）をかけます

②distal edgeにcutting balloon
血管が小径になることでperforation riskがあがります．

③そこら中にcutting balloon
個人的には必要はないようにも思いましたが，著名なinterventionist（名前は伏せます）がこの方法論を言っておりました．

いずれの方法をとる場合にも検討すべき手法は，コントラストエコーです．

要は，解離腔に造影剤が入ることを確認できればre-entryが作成できたことになります．

但し，パワフルに造影剤を打ち込みすぎると，解離腔が広がるので，造影剤量は最小限に抑えましょう．

その後，10-15分経過観察し，Flowが改善しないかを確認します．

　

ステントで血行再建をする場合もありますが，私個人としては，良い転帰になった場合をあまり見たことがありません．

なぜなら，ステントを留置するなどの余計なストレスで，冠解離が拡大することが多いんです．

一方で，TIMI1以上のflowがあれば，慢性期には自然修復されていることはしばしばみらます．

よって，血行再建のまとめは

➀できるだけ触らない．TIMI1以上あれば触らない．

➁TIMI0の時など，どうしても血行再建するなら，Cutting balloonでre-entryを作成を目指す．

➂やんごとなき理由でステントを置かなければならない場合，冠解離が拡大する可能性も念頭におく．