胸水の鑑別まとめ【肺炎？心不全？がん？それとも？？】

循環器Drぷー

今回は胸水の鑑別まとめ．

先日のこのツイートが反応よかったので，採用．


１．胸水の性状の鑑別

■Lightの基準
　① TPの胸水/血清比　>0.5
　②LDHの胸水/血清比　>0.6
　③胸水LDH　>血清LDHの正常上限×2/3
▲全て当てはまらない：漏出性胸水（☜信頼性◎）
▲いずれか1つでも満たす：滲出性胸水（？）

全て当てはまらない場合は，漏出性胸水の可能性が高いです．（申述性胸水の除外として感度はほぼ100％とされます）

1つでも当てはまれば，滲出性胸水疑いですが，その他の所見とも合わせて冷静に判断してください．（滲出性胸水として特異度80%程度とされます）

「Lightの基準は滲出性胸水の除外に有用」，と考えましょう．

■Lightの基準の補助：Lightの基準を1つでも満たしたら...
　血清Alb－胸水Alb≧1.2　⇒　漏出性胸水の可能性up

血清と胸水のAlbを比べることは，臨床でも非常に有用です．

この「血清Alb－胸水Alb≧1.2」を満たすと，たとえLightの基準が1つくらいひっかかっていても，漏出性胸水の可能性を念頭に置かねばなりません．

■簡易な指標
①比重
　≦1.015：漏出性胸水
　≧1.018：滲出性胸水
②リバルタ反応陽性：滲出性胸水

これらは単純な指標で，Lightの基準のように統計学的な解析を元にしていません．

ただ，Lightの基準などと合わせて総合的に考えることで，鑑別を正しい方向に修正してくれます．

■胸水の糖とpH
糖<30mg/dl or/and pH<7.2 　⇒　膿胸 or 関節リウマチなどの膠原病性胸水　疑い

少し視点は変わりますが，胸水の糖やpHが低い時，膿胸や関節リウマチなどの膠原病性胸水を鑑別にあげます．

対応は簡単．

ドレナージがてら胸腔穿刺しましょう．

診断的に有用ですし，膿胸だった場合治療効果もあります．


2．胸水の成因

病態生理
①静水圧の上昇
②透過性亢進
③血漿浸透圧の低下（低Alb血症など）
➃血管やリンパ管からの漏れ（血胸，乳び胸）

病態生理的には，上記しかありえません．

例えば，心不全は静水圧上昇による胸水．

肺炎随伴性胸水は，炎症による透過性亢進が原因．

などです．

３．片側性胸水の鑑別

片側性胸水の時の鑑別は以下のようになります．

片側胸水の鑑別　ぷーオリジナル

※1　心不全：多くの場合は両側胸水だが，片側なら右優位（肺静脈の長さが左の方が長いため，右側の方が左心房への還流が悪いため）
※2　肝硬変・腹膜透析では，横隔膜に生理的に存在する小孔を通じて，腹水が胸腔へ移行することで片側胸水となる
※3　低Alb血症：90%以上は両側胸水となるが，そもそもの病態頻度が高いので，念頭に置く

上述した，滲出性・漏出性の鑑別をしてからこの表をみると，鑑別のアイデアが浮かびやすいです．

肝硬変，ネフローゼ症候群はいずれも低Alb血症を来たしますが，胸水が貯留する病態は多岐にわたるので，別項目としてのせています．

収縮性心膜炎は，心不全としては特殊な循環動態なので，心不全とは別項目としてのせています．

肺塞栓，大動脈解離，粘液水腫は，滲出性・漏出性，いずれの片側性胸水もきたしうります．


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