32. 上斜筋麻痺の診断を支持するためには，最低30分のパッチテスト後にBHTTを行うことが必要かもしれない（Fusional Adaptation）

How Lingering Fusional Adaptation Influences the Bielschowsky Head Tilt Test in Superior Oblique Paresis

Irsch K, Guyton DL, Ying HS. Klin Monbl Augenheilkd. 2022 Oct;239(10):1213-1220. English. doi: 10.1055/a-1933-3223. Epub 2022 Oct 18. PMID: 36257303.

背景：Bielschowsky head tilt test（BHTT）が陽性でないことは，上斜筋麻痺（SOP）が存在しないことの指標として一般的に捉えられている。本研究では，片眼性SOPのBHTTに対する融像の影響について検討した。

患者・方法・材料：先天性片眼性SOPと診断され，融像が可能であった11名の患者を対象に，視線追跡ハプロスコープを用いた垂直融像性vergenceとBHTT差の値（BHTTD: Bielschowsky head tilt test difference）を解析した。

結果：患者は3つの異なる垂直融像のメカニズムのいずれかを用いて融像をしていた。3つの融像メカニズムは有意に異なるBHTTDと関連していた（p < 0.05）。11人の患者のうち7人は垂直方向の直筋を介した融像（vertical recti-mediated fusion）を行い，平均BHTTDは21.7±6.3⊿であった。これらの患者のうち，少なくとも30分間パッチテストを行った後に測定した患者の3人はBHTTDの減少を示した（12.7±3.8⊿）。11人の患者のうち3人は混合型（斜筋/直筋：oblique/rectus）融像機構を使用しており，平均BHTTDは9.3±8.6⊿であった。これらの患者のうち、パッチ後に測定した1名はBHTTDが11⊿増加した。残りの1人は斜筋を介した融像（oblique muscle-mediated fusion）で，BHTTDは3⊿に過ぎなかったが、パッチ後に21⊿に増加した。パッチ後に起こるこのBHTT行動の1つの説明は，「麻痺性」上斜筋（SOM：superior oblique muscle）と対側（反対眼）の下斜筋の長期におけるvergence adaptationであり，同側への頭部傾斜時（眼のカウンターロール機構の一部）のように，これらの筋肉が作動するときにより有効になり，予想される上下偏位の増加を減少させることである。同様に，混合型融像の患者では，同側の傾きと反対側の傾きでそれぞれ "麻痺 "SOMと対側（反対眼）の上直筋がvergence adaptationし，上下偏位を減少させる。しかし、他の7名の患者では，対側（健側）傾斜時にvergence adaptationで同側の下直筋と対側の上直筋が活性化され、BHTTDが強調された。

結論：垂直融像（vertical fusion）に使用される特定の筋肉によって，BHTTDは減少または増加する。大きなBHTTDの存在は，垂直直筋が関与する長期または持続する融像性トーヌスを指摘する。BHTTが陽性でないことは，SOPの診断を否定するものではなく，むしろ斜筋を含む長期または持続する融像性トーヌスが原因である可能性があります。BHTTDを明らかにしてSOPの診断を支持するためには，最低30分のパッチテスト後にBHTTを行うことが必要かもしれません。

※コメント
BHTTが陽性にならない場合はvergence adaptationの影響があるかもしれないため，patch test後に行うことが有用であるかもしれません。
vergence adaptation（vertical fusion）には3つのメカニズムがあるようです。
“vertical rectus muscle mechanism”
“oblique muscle mechanism”
“mixed mechanism”　* rectus + oblique muscle