医療トピック②～頻脈患者の初期対応～

今回は広島にある府中北市民病院内科でご勤務されている山本先生から、「病棟で頻脈患者を診た際の対応」についてのお話です。

若手部会公式LINE（https://lin.ee/ysEXHp5）
ドクタートル (Dr.トル) 公式スタンプ - LINE スタンプ | LINE STORE

専門は循環器内科ですが、現在は日々総合診療をしております。今回は入院患者に頻脈性不整脈が生じた際、総合診療医として望ましい初期対応に関してお話します。
感染症や重症疾患、脱水症などでも洞調律で入院したはずの患者がいつの間にか頻脈性不整脈になり、病棟からCallされることがしばしばあるのではないでしょうか。不整脈は病棟管理、特に急性期管理の場合は必ずついてまわる厄介者です。鑑別もしばしば難しい時があり、電気生理学的検査（EPS）を行わないと診断できないこともあります。私見に偏りますがそんな時の対処法をお伝えできればと思います。

頻脈の対応時には以下の2点が重要です。
① 血行動態が崩れているかどうか
② 原疾患はコントロールできているか

「血行動態が崩れている」場合（重症心不全になっている時も含む）、まずは電気的除細動を検討しなければなりません。注意すべきことはその不整脈が心室頻拍、心室細動ではなくても、です。心房細動、２：１心房粗動、心房頻拍、発作性上室性頻拍どれでもショック状態になり得ることを覚えておいてください（除細動をかける前に本当は１２誘導心電図をとった方がよいです。その時どの不整脈かわからなくても不整脈専門医の目で診ると、診断できることがあります。また後にアブレーション治療をやるとすれば１２誘導心電図で診断がつかなくても大まかな診断はつくので、穿刺場所やアクセスする血管を予め決めることができ、その後の焼灼必要場所も予想することができるからです。ただし本当に緊急時は除細動が最優先です。ゆっくり１２誘導心電図などして心停止などに至ってしまえば、体外循環式心肺蘇生法（ECPR）で循環器内科を呼ぶ必要がでてきます…）。
ただし「原疾患がコントロール」できていなければ高カテコラミン状態にあるため、除細動をして一度洞調律に復帰しても再燃する場合はよくあります。現在の治療が正しいか、体液管理はうまくいっているか、新たな疾患を発症していないかしっかりと確認しながら救急対応を行いましょう。

血行動態が保たれている場合、ある程度は不整脈の鑑別が必要です。鑑別の仕方、心房細動の薬物管理はまたの機会として・・・ひとつだけ試してもよいかなと思うものはＡＴＰ製剤（アデホス🄬）投与です。喘息がないことを確認して10㎎ もしくは20㎎を急速投与してください。長いルートを用意してアデホス原液を満たし生理食塩水20㎖を急速静注すればＯＫです。人によっては生食20㎖にアデホスを混ぜてそのまま急速静注する先生もいます。除細動能力にそれほど違いはないようです。ＡＶＲＴやＡＶＮＲＴはこれでほとんど止まると思いますが、止まらなくても脈が延びている時や延びた後再度頻脈が生じる初めの波形で診断がつくことがあります。
ＮＧな行為は頻脈性不整脈だ！ワソラン投与！になってしまうことです。いい薬剤には間違いないですが、心機能低下例には禁忌です。心エコーを当てれば安心！といいたいところですが、頻脈時は正確な心機能の判断は難しいです。注意して使うべき薬剤であると思います。
以上煩雑でしたが、少しでも日々の臨床診療の手助けになればと思います。

引き続き医療トピックも発信してまいります。
ご質問ありましたら若手部会（公式LINE（https://lin.ee/ysEXHp5））にご相談ください。

執筆：府中北市民病院内科　山本涼太郎