見出し画像

正中神経麻痺(Median nerve palsy

あひるOT

概要

正中神経は腕神経叢に由来する上肢の掌側(正中：中央)を走行する神経です。正中神経は大きく分けると前骨間神経・掌枝・母指球筋筋枝(反回枝)・固有掌側指神経と枝分かれしています。

運動性の神経線維は前骨間神経が前腕部掌側に付着し、支配します。また、母指球筋筋枝が手内在筋となる母指球筋などに付着し、支配します。

感覚性の神経線維が掌枝などであり、手掌面の母指から環指橈側、手背部の橈側の末節部から基節部の皮膚に分布します。

正中神経麻痺とは、正中神経が絞扼・圧迫・外傷等により影響を受けた際に障害される末梢神経損傷のことです。

神経線維の走行確認

第5頚神経から第1胸神経までの神経線維からなる。また、その後は腕神経叢の内側神経束、外側神経束からの神経線維が合流して形成されている正中神経は上腕動脈の外側に沿って末梢部へと下降していき、上腕の中央部では上腕動脈を横切り、動脈の内側に沿って下降していき上腕二頭筋腱膜の下を通って肘窩に至ります。

正中神経は前腕に入ると円回内筋の起始部である上腕骨頭と尺骨頭の間を通り抜けます。

その後は、浅指屈筋の起始部である上腕尺骨頭と橈骨頭との間に出ます。この辺りで橈側手根屈筋、長掌筋、浅指屈筋への筋枝を与えている。

その後は浅指屈筋・深指屈筋の間を末梢に向かって下降していき、浅指屈筋の背側で前骨間神経を出し、更に末梢へと走り、長掌筋腱の橈側に至ります。

手関節部より中枢部では手掌近位部の皮膚知覚を支配する掌枝を出し、手根菅を通って手掌内部へと入っていきます。

手根管内では正中神経は屈筋腱よりも掌側に位置し、横手根靭帯のすぐ背側に位置します。

手根管を通過後は正中神経は5本の終枝に分岐します。分岐には変異が種々あるため、一般的な分岐をここでは述べます。

  • 母指球筋へ分岐する母指球筋枝(反回枝)

  • 母指へ分岐する掌側母指神経

  • 示指橈側掌側の知覚を支配する固有橈側掌側示指神経

  • 示指及び中指の隣接する指側面へ分岐する第1総掌側指神経

  • 中指及び環指の隣接する指側面に分岐する第2総掌側指神経

となります。


図1：腕神経叢レベル


図2：上腕レベル


図3：肘関節から前腕レベル


図4：手関節から手指レベル


図5：母指球筋枝(反回枝)


図6：掌側母指神経、第1総掌側指神経、第2総掌側指神経、固有橈側掌側示指神経

正中神経麻痺の中には感覚障害を伴わない前骨間神経麻痺というものがあります。

前骨間神経麻痺の場合は前骨間神経自体が図3のように前腕橈側部への筋枝へ分岐しています。

また、分岐している筋としては以下の筋となります。

  • 深指屈筋

  • 長母指屈筋

  • 方形回内筋

正中神経　低位麻痺・高位麻痺・前骨間神経麻痺

正中神経には

低位麻痺・高位麻痺・前骨間神経麻痺と分類されます。

  • 低位麻痺(手根管症候群)：
    前腕遠位部から手関節部での障害となります。
    正中神経支配の手内在筋、感覚機能障害を生じます。
    筋：短母指屈筋、短母指外転筋、母指対立筋、虫様筋。
    虫様筋も障害されるが骨間筋が尺骨神経領域のため障害を受けにくいです。

  • 高位麻痺(円回内筋症候群)：
    上腕から前腕近位での障害となります。
    正中神経支配の手内筋・外在筋、感覚機能障害を生じます。
    筋：低位麻痺で障害を受ける筋以外に外在筋として橈側手根屈筋、長掌筋、浅指屈筋、深指屈筋、長母指屈筋、円回内筋、方形回内筋となります。

  • 前骨間神経麻痺：
    前腕橈側部の前骨間神経での障害となります。
    感覚機能障害は伴わずに分岐している筋の機能障害を生じます。
    筋：長母指屈筋、深指屈筋、方形回内筋。


表1：低位麻痺、高位麻痺、前骨間神経麻痺

前骨間神経麻痺の場合は、スクリーニング検査・神経誘発テストのみでは判断できないためMMT測定・感覚機能評価、NCV(Nerve conduction velocity;神経電動速度検査)を行い精査します。


図7.猿手(引用：どすこい研修医/［ゴロ］猿手？鷲手？下垂手？末梢神経障害で出現するての所見覚え方)


図8.手根管症候群、前骨間神経麻痺手(引用：やまだカイロプラクティック鍼灸院/円回内筋症候群と前骨間神経麻痺)

  • 正常：示指深指屈筋腱、長母指屈筋腱の筋出力によりOKサインが可能です。

  • 低位麻痺(手根管症候群)：長母指屈筋、示指深指屈筋の筋出力はあるが手内在筋である。母指対立筋の出力が出ないため不整な○になってしまいます。

  • 前骨間神経麻痺:長母指屈筋、示指深指屈筋の筋出力がないため、perfect Oが困難となり涙の雫(tear drop sign)となってしまいます。


図9.祝祷手(引用：やまだカイロプラクティック鍼灸院/円回内筋症候群と前骨間神経麻痺)

祝祷手(しゅくとうしゅ)と呼ばれ「誓いの手」の形とされています。
本来であれば「握ってください」と言われたら、グーの形を行えるはずですが、高位神経麻痺の場合は示指・中指の深指屈筋、長母指屈筋の筋出力が出ないために祝祷手肢位となってしまいます。

診断

診断方法の大まかな流れとしては、

  1. Tinel sign

  2. スクリーニング検査

  3. 神経誘発テスト

  4. 感覚検査、筋力検査

  5. NCV

  6. MRI

というような形で精査していきます。

治療

  • 保存療法：原因が未確定、回復の可能性がある場合は保存療法となります。局所部位の安静、服薬コントロール、運動療法が施行されます。3ヶ月程度の経過観察を終えても不変の場合は手術療法が適応されます。

  • 手術療法：外傷により骨折、脱臼、神経断裂、損傷を伴う場合は手術が施行されます。神経の手術が施行されたのにも関わらず回復困難な症例の場合は腱移行術が行われます。

いいなと思ったら応援しよう！