COVID-19流行時における病院薬剤師の臨床研究での役割
本記事は、医療従事者向けに記載をしております。また、本記事の内容は、私の所属している施設などとは一切関係がないことを併せてご承知の上、記事をご覧ください。
先日から、COVID-19流行時の薬剤師の活動、役割等について触れてきています。
今回は、臨床研究にどう関わっているかというような内容の記事を学術誌に掲載されていました（論評のようなものです）。
COVID-19の感染拡大に伴い、各国、様々な臨床研究が行われています。
しかし、その臨床研究が適切に行われていないケースもあり、有名学術誌に掲載されていた論文が取下げという事態になっていることも記憶に新しいと思います。
その辺りの内容は過去に記事にしていますので、よろしければみてみてください。
今回読んだ記事は下記リンクから無料で閲覧可能です（2020年9月現在）
内容を読みましたが、COVID-19の流行後、世界中で様々な臨床研究が行われているが、質が担保されていないことが多いことが、薬剤師が臨床研究に関わって活動をして、質の担保に役立っていること、COVID-19の影響により、その他の臨床試験への影響が出ていることなどについて触れられていてとても参考になる記事でした。
Clinical research in hospital pharmacy during the fight against COVID-19
Castro-Balado A, Varela-Rey I, Bandín-Vilar EJ, et al. Farm Hosp. 2020;44(7):66-70. Published 2020 Jun 13. doi:10.7399/fh.11494
抄録
SARS-CoV-2の世界的な急速な蔓延による健康危機に加え、現在の治療法のエビデンスの低さから、多くの臨床試験（CT）や観察試験が実施されています。また、医療機関や研究機関においても、パンデミックを一刻も早く食い止めるための重要な対策が講じられている。本研究の目的は、COVID-19の危機の間にスペインの病院薬剤部（DHP）が実施した臨床研究の主要な側面を収集することである。CTをスポンサーするスペイン病院薬剤師会（SEFH）の決定により、DHPの13％が少なくとも1つのCTを主導していたことが可能となった。スペイン医薬品・医療機器庁（AEMPS）は、機関審査委員会と連携して、COVID-19の治療または予防に関連するCTの承認を迅速化するためのファストトラック審査手順を採用しています。また、このウイルスとの闘いに貢献することを目的とした研究プロジェクトへの資金提供を求める声が、公的および私的に多数寄せられています。パンデミックにもかかわらず、患者の安全と福祉が保証されている間、進行中のCTや研究を継続するための行動が取られてきました。具体的には、AEMPSと欧州医薬品庁（EMA）は、パンデミックが終わるまで適用されなければならないCTプロトコルの変更を盛り込んだガイドラインを発行しました。この健康上の緊急事態の中で、科学界はエビデンスを生み出すための時間との競争に身を投じています。病院薬剤師が臨床研究のキープレイヤーとして台頭し、合理的で効果的かつ安全な医療の意思決定に貢献しているのは、この瞬間です。
Introduction: challenges and objective
SARS-CoV-2 のアウトブレイクは、世界中の医療システムに前例のない課題をもたらしている。感染率と医療システムの崩壊の脅威は、パンデミックの経済的影響と相まって、あらゆる分野の研究者が可能な限り短い時間で解決策を模索するために、時間との競争を余儀なくされています[1] 。このウイルスに対する予防的・治療的治療法が存在しないことで、2ヶ月間で世界中でCOVID-19に関連した24万人以上の死亡者が出ており、臨床試験が続々と行われている [2]。さらに、ビル＆メリンダ・ゲイツ、ウエルカム、マスターカードの支援を受けているような治療アクセラレーターの創設に基づいて、治療法の開発とアクセスを促進するための一連の戦略が実施されてきました。探求すべきことが多く、時間がないため、病院薬剤師は研究に飛びついてきました[3]。現在使用されている治療法に関するエビデンスが不足していることと、効果的な新薬の緊急性から、臨床試験の承認プロセスと観察研究の分類を容易にし、迅速化するための斬新な手段が採用されるようになりました。このようなシステムは有益であるかもしれないが、研究や生成されたエビデンスの質に影響を与える可能性もある[4]。本論文の目的は、COVID-19パンデミック時の薬局部門（PD）における臨床研究の基礎についての洞察を提供することである。
Strategy developed: design, cycle and stages, implementation
Hospital pharmacy in the COVID-19 pandemic
現在までにCOVID-19に関する1,324件の試験がClinicalTrialsに登録されており、そのうち783件が介入研究（第I相86件、第II相310件、第III相209件、第IV相48件、未分類130件）、524件が観察試験、17件が拡張アクセス試験となっている。そのうち、4件が中止され、519件が患者募集を開始しておらず、49件のみが終了している5。欧州における CT については、EU 臨床試験登録簿6 に 176 件の CT が記録されており、スペインが CT 件数で欧州第 1 位（68 件）、次いでフランス（42 件）、英国（28 件）、デンマーク（19 件）、ドイツ（17 件）、オランダ（12 件）となっています。
スペインが関与している68件のCTのうち、66件（第I相1件、第II相28件、第III相23件、第IV相14件）がスペイン臨床試験登録簿に記録されている[7] 。そのうち27件はまだ開始されておらず、38件は患者を募集中である。CTのみが完了し、結果が公表されていません。さらに、スペインでは、COVID-19の薬剤を用いた155件の観察研究が登録されている[8]。
COVID-19の研究における病院薬剤師の役割を把握するため、アンケート調査を実施し、133施設から回答を得た。特筆すべきは、SEFHがCTをスポンサーする取り組みを行ったことで、この疾患の研究が活発化したことである。これにより、PDの13％が自分のセンターでCTを主導していることがわかった。QUINAVID-19は特別な言及に値する。これは、医療従事者におけるヒドロキシクロロキンによる化学予防薬の有効性と安全性を評価することを目的とした多中心的CTである（図1A）。SEFHがスポンサーとなっているもう一つのCTは、AEMPSが現在評価中の第III相介入試験（ALCOVID-19、EUDRACT番号2020-001760-29）である。この試験では、吸入抗感染薬を用いた新しい治療法の有効性と安全性を評価する。
特筆すべきは、PD の共同研究者としての CT への参加率の高さであり、他の機関が主催する CT への参加率は 34％、自センターで実施された CT への参加率は 22％であった。SEFH以外の機関が推進するCTに参加したPDのリストは、以下で見ることができる。Mapa InvestigaSEFH COVID-19, https://www.google.com/ maps/d/viewer?mid=1Q OUibqh6RIm62UEvnUdYyDP0FFdgX2zV&ll=39.626362653230885%2C2.8221781500000143&z=6.
観察研究については、PDの60％が参加している「RERFAR-COVID-19. SEFHが推進する「COVID-19に対する薬物療法結果のスペインレジストリ」試験には173施設が参加している（図1B）。7,740人以上の患者を募集した研究者からは、優れた反応が得られています。また、患者の特性に基づいた予後解析の有効性を評価するための並行プロジェクトも提案されている。さらに、このデータベースの利用について、オーストラリア・チリ大学から要請された国際共同研究についても、最近認可が下りました。最後に、PDの14％が他のスポンサーとの研究に参加しており、13％が現地での研究に参加しており、5％が独自の観察研究をリードしている（Mapa InvestigaSEFH COVID-19）：https://www.google.com/ maps/d/viewer?mid=1QOUibqh6RIm62UEvnUdYyDP0FFd gX2zV&ll=39.6 26362653230885%2C-2.8221781500000143&z=6
Specific actions for the authorization and support of research on COVID-19
(COVID-19に関する研究の認可・支援のための具体的な取り組み)
新規CTの承認については、AEMPSは、機関審査委員会とともに、コロナウイルスに起因する疾患の予防または治療に関連するCTの評価を優先し、15日間の期限を設けて正式な回答を得ることとしました。また、医療機関が推進またはスポンサーとなっている観察的・前向き・追跡調査（EPA-AS）を開始するための承認プロセスも簡素化されました。最近では、多くの申請が寄せられたことから、AEMPSは研究者に対して、進行中のCTへの参加を検討するよう促しています[7-9]。
SARS-CoV-2 の世界的な拡大から派生した健康危機は、このウイルスとの戦いに貢献するためにいくつかのプロジェクトに資金を調達するための多くの公共および民間のイニシアチブがあります。わが国では、カルロス3世サルード研究所（ISCIII）がCOVID-19基金を創設した。この基金は、ウイルスに関する知識を生み出し、患者の生活の質を向上させ、医療専門家や研究者の仕事を促進するための短期的な解決策を模索するプロジェクトやプログラムを促進することを目的とした予算2,400万ユーロで構成されている[10]。同様に、ISCIIIは、アラームの状態が力を持っている限り、臨床研究者（リオ・ホルテガ、フアン・ロデス、少数の名前を挙げるために）の契約を延長している。ISCIIIはまた、パンデミックのピークに対応するために、地域の保健システムによる臨床医の雇用を促進している[11]。
スペインとポルトガルのLa Caixa Foundationの「Caixaimpulse COVID-19」[12]のように、COVID-19の予防、治療、追跡調査、診断のための最先端技術の利用に基づく臨床研究およびトランスレーショナル研究プロジェクトを支援することを目的とした150万ユーロの予算で、他にも同様の取り組みが開始されている。ムトゥア・マドリーニャ財団は、COVID-19のパンデミックによる社会的・臨床的影響と闘うための新たな活動を実施しています。ムトゥア・マドリーニャ財団は、それぞれ50万ユーロの予算で、2つの特別な社会的・医学的研究支援制度を発表した[13]。科学研究に強い伝統を持つ自治体は、数多くの意欲的なプロジェクトに資金を提供してきた。カタルーニャ地方政府は、COVID-19に関する19の研究プロジェクトに400万ユーロを割り当てている[14]。欧州では、革新的医薬品イニシアティブ（IMI）は特筆に値するもので、欧州委員会は抗ウイルス剤やその他の治療法の迅速な開発のための研究プロジェクトを支援するために4500万ユーロを提供している。
この基金はコロナウイルスの診断技術の開発を目的としており、予防ワクチンは特に除外されています。薬局業界は、欧州のプログラムに9,000万ユーロを拠出すると予想されている[15]。さらに、欧州連合とそのパートナーは、コロナウイルスに対する診断・治療・予防ツールの共同開発と世界的な実施を保証する資金を調達することを目的としたドナー会議を開催しました。5月10日現在、74億ユーロが集まっており、スペインは12億5000万ユーロを拠出している[16]。
Effects of the pandemic on research in pharmacy services on issues unrelated to COVID-19
パンデミックの間、いくつかのアクションは、発生前に臨床試験に参加していた患者の安全性と幸福を保証するために取られている。AEMPSとEMAは、緊急事態が続く限り維持されるCTプロトコルの変更を盛り込んだガイドラインを発行した[17,18]。これらのプロトコルは、他のアクションの間で、検疫、伝送と臨床家の再配置の防止についての参加者のための推奨事項が含まれている。これらの勧告の目的は、加盟国がそれぞれの法令に従って実施するための一貫した情報を提供することである[18,19]。
これらのガイドラインによると、コロナウイルスとは無関係の新規CTは延期され、一方、COVID-19パンデミックの間にプロトコルの変更が行われることが予想されるため、進行中のCTは患者募集を停止している[20,21]。継続的なCTに参加している患者の継続性を維持する必要があるが、訪問は可能な限り、電話相談を優先して、制限されています。参加センターのモニタリングも同様で、現在は遠隔操作で行われている。また、データの検証は、病院スタッフの業務内容や業務内容が変化した場合に、病院スタッフの負担が大きくならないように先送りにしている。
PD が直接関与している場合に採用されているもう一つの措置は、CT で試験された薬を、許可された人や自宅の参加者に調剤することである。実験薬の調剤は、PDによって設定された調剤サイクルを通じて行われるが、これはほとんどが公衆衛生上の緊急事態の際に作成されたものである（SEFHはこの情報をウェブサイトで提供している[22]）。時折、実験的治療薬は、薬局サービスの指示の下、CTスポンサーによって投与されることもある[23]。
他のサービスと同様に、SARS-CoV-2 ウイルスの国内への大規模な蔓延によって引き起こされた高い需要のため、PD の能力は逼迫している。この危機的な状況は研究活動に影響を与えており、研究に費やされていた人的・物的資源はすべて世界的な緊急事態に対処するために再利用され、他の進行中の研究活動に支障をきたしている。
最後に、大学や生物医学研究機関とのつながりが強いPDは、警戒状態の開始時に「非必要」と宣言されていたため、これらの機関の閉鎖の影響を受けている。
Lessons learned. Future applicability in pharmacy services
(学んだ教訓。薬局業務における今後の適用可能性)
現在の公衆衛生上の緊急事態において、科学界は時間との競争に身を投じている[24,25]。したがって、情報の雪崩のような流れに圧倒されたり、質の低い論文が自分たちの著者によって撤回されたり、一貫性のない証拠に圧倒されたりしていることは驚くべきことではない[26-28]。進歩を急ぐあまり、私たちは後ずさりしてしまう。科学に近道はない。結果は、適切な資源を用いた長年の研究の後に得られるものである[29]。
質の高いエビデンスが必要とされる時代にあって、病院薬剤師は生物医学研究に欠かせない存在となっている。病院薬剤師は、その批判的評価能力で貢献し、エビデンス創出のための研究をリードすることで、合理的で効果的かつ安全な臨床上の意思決定を促進している[30]。
臨床現場で発生する課題に対応するためには、研究が極めて重要である。パンデミック時の研究において病院薬剤師が果たした役割は、地域や外部スポンサーの支援を受けたCTへの参加によって実証されています。もう一つの例は、観察研究「RERFAR-COVID-19」への病院薬剤師の高い参加度である。PDはこの勢いを維持し、研究プロジェクトへの積極的な参加を促進しなければならない。病院薬剤師は、SARS-CoV-2に対するより費用対効果の高い治療法の発見の鍵として浮上する。
同様に、スペイン病院薬剤師会は独自の研究委員会を設立し、臨床試験を積極的に推進することで研究を支援してきた。最も大きな影響を与えたプロジェクトの一つは、科学界で広く利用されている国際的な共同ネットワークである REDCap とのコンソーシアムの支援の下で実施されたものである。コンソーシアムのメンバーとなったことで、SEFHのメンバーは、研究プロジェクトの管理、設計、調整のためのプラットフォームへのアクセスを無料で提供することができるようになった。これにより、生物医学研究のための大規模で貴重なデータベースの構築が容易になった [31]。
SEFHは、将来の研究のためのプラットフォームへのアクセスとは別に、受託研究機関（CRO）（Delos Clinical, S.L.）が提供するPDへのアドバイザリーサービスを提供している。このCROは、バイオメディカル研究プロジェクトの設計と実施に関するガイダンスを提供しており、短期間で研究を開始するためには欠かせないものとなっている。
観察研究や臨床試験の設計・承認から必要書類の作成、試験の立ち上げや安全性のモニタリング、データ収集や統計解析の実施に至るまで、幅広いコンサルティングサービスを提供している。これは、すべての生物医学研究者のニーズに対応するための不可欠なサービスです。
雑誌『Farmacia Hospitalaria』の編集長は最近の社説で、研究はどこにあり、どこに向かっているのかという問題を提起した。同編集長は、病院薬剤師の研究活動と質の高い研究研究の必要性を強調した[32]。このシナリオは、私たち専門職の状況をよく表しています。私たちは批判的な精神を持ち、生物医学研究をリードし、信頼できるエビデンスを生み出さなければなりません。前に踏み出すには、これほど良い時期はない。
COVID-19パンデミックのような危機的な状況では、科学と研究の効果的な公共ネットワークが必要となる。臨床医は毎日の拍手に感謝していますが、本当に必要なのは、研究開発のための予算も含めて、仕事ができるように十分な資源が配分されている。科学が十分に評価されていない国では、科学者が繰り返し主張してきた長期的な研究計画の基礎を、政策立案者が築くのに適した時期である。
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