読んだ論文 (Effect of Ascorbic Acid, Corticosteroids, and Thiamine on Organ Injury in Septic Shock: The ACTS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(7):642–650. doi:10.1001/jama.2020.11946 )

Effect of Ascorbic Acid, Corticosteroids, and Thiamine on Organ Injury in Septic Shock

Key Points
Question
敗血症性ショックにおける臓器損傷の軌跡に及ぼすアスコルビン酸、コルチコステロイド、およびチアミンの併用の効果は？

所見
敗血症性ショックの成人200人を対象としたこのランダム化臨床試験では、非経口アスコルビン酸（1500mg）、ヒドロコルチゾン（50mg）、およびチアミン（100mg）を6時間ごとにプラセボと比較して4日間投与した結果、72時間の間にSOFAスコアが介入群で4.7点、プラセボ群で4.1点変化したが、統計的には有意ではなかった。

意味
この試験は敗血症性ショックの患者の臓器保護のためにアスコルビン酸、コルチコステロイド、チアミンの組み合わせを日常的に使用することを支持するものではない。

抄録
重要性
敗血症性ショックの治療法として、アスコルビン酸、副腎皮質ステロイド、およびチアミンの併用が考えられる。

目的
敗血症性ショック患者におけるアスコルビン酸、コルチコステロイド、およびチアミンの併用が臓器障害を軽減するかどうかを検討する。

デザイン、設定、および参加者
敗血症性ショックの成人患者を対象に、アスコルビン酸、コルチコステロイド、およびチアミンをプラセボと比較した無作為化盲検多施設共同臨床試験。2018年2月9日から2019年10月27日までの間に、米国の14施設で250人の患者が登録された。フォローアップは2019年11月26日まで継続した。

介入
患者は、非経口アスコルビン酸（1500mg）、ヒドロコルチゾン（50mg）、チアミン（100mg）を6時間ごとに4日間投与する群（n=103）、またはプラセボを同一時間帯に同量投与する群（n=102）に無作為に割り付けられた。

主要アウトカムと測定
主要アウトカムは、登録から72時間後までの逐次臓器不全評価（SOFA）スコアの変化（範囲：0～24、0＝最良）であった。
主要な副次的評価項目は腎不全および30日死亡率であった。
解析には、少なくとも1回の試験薬投与を受けた患者が含まれた。

結果
無作為化された205人の患者（平均年齢68［SD、15］歳；女性90［44％］）のうち、200人（98％）が試験薬を少なくとも1回投与され、試験を終了し、解析に組み入れられた（介入群101人、プラセボ群99人）。
全体的に、登録後72時間のSOFAスコアに関して、時間と治療群の間に統計的に有意な相互作用は認められなかった（平均SOFAスコアの変化は、介入群で9.1～4.4[-4.7]点、プラセボ群で9.2～5.1[-4.1]点；調整平均差、-0.8；95％CI、-1.7～0.2；相互作用についてはP = 0.12）。
腎不全の発生率（介入群31.7％ vs プラセボ群27.3％；修正リスク差、0.03；95％CI、-0.1～0.2；P＝0.58）または30日死亡率（それぞれ34.7％ vs 29.3％；ハザード比、1.3；95％CI、0.8～2.2；P＝0.26）に統計学的に有意な差は認められなかった。
最も多かった重篤な有害事象は、高血糖（介入群12例、プラセボ群7例）、高ナトリウム血症（それぞれ11例、7例）、新規院内感染（それぞれ13例、12例）であった。

結論と関連性
敗血症性ショックの患者において、アスコルビン酸、コルチコステロイド、チアミンの併用は、プラセボと比較して、登録後最初の72時間におけるSOFAスコアの統計学的に有意な低下をもたらさなかった。これらのデータは、敗血症性ショック患者に対するこの併用療法のルーチン使用を支持するものではない。

（個人的な感想）

現場で当たり前のようにされていたことが、本検討の結果にて違うということが証明された。

アスコルビン酸、チアミンは最近の検討で同様に効果がないことが証明されていますし（JAMA. 2020;323(5):423-431. doi:10.1001/jama.2019.22176. 敗血症性ショック患者において，ビタミンC，ヒドロコルチゾン，チアミンの静脈内投与による治療は，ヒドロコルチゾンの静脈内投与のみの場合と比較して，7 日間の生存期間と昇圧剤の投与を受けない期間を有意に改善しなかった。この所見は、ビタミンC、ヒドロコルチゾン、チアミンを静脈内投与しても、ヒドロコルチゾンを静脈内投与した場合と比較して、敗血症性ショックの迅速な解消にはつながらないことを示唆している。)、コストは非常に安いですが、その使用については本当に必要なのかを考えていく必要があるかもしれないです。

ちなみに、ステロイドは様々な効果があるので、今回の結果をもって、Sepsisの患者に使わないということも内容には思います。