「私、ぺ二シリンアレルギーです」に潜むリスクについて
こんにちは、あじさいです。
今回は、たまに外来で言われるこの台詞、「私、ペニシリンアレルギーなんです」について考えてみます。
本当にペニシリンアレルギーなのか？
ペニシリンは、抗生剤の1つです。
軽症から重症、飲み薬から点滴まで、様々な病気の方に、色々な形で使われます。
この台詞を聞いた時、私たちが最初に考えるのは、「この人は、本当にアレルギーなのかな？」ということです。
患者さんの言っていることを疑っているわけではありません。
ですが、「自分がペニシリンアレルギーを持っている」と申告した人のうち、本当にペニシリンアレルギーだった方は、わずか10~20%だった、というデータもあります(1)。
ですので、「ペニシリンアレルギーだ」と言われた場合、私達はまず最初に「本物かな？」と考えてしまうのです。
なぜペニシリンのアレルギーだと思いやすいのか？
「ペニシリンアレルギーだと思うきっかけは、何だったんですか？」
外来で伺うと、答えは様々です。
「この薬を飲むと、必ず具合が悪くなるから」
「お腹がゆるくなるから」
「前に飲んだ時に、体にブツブツが出たから」
「全身の皮膚が剥けて入院したから」
なるほど。
１つずつ考えてみましょう。
まず、ペニシリンを処方されるような状況は、大体具合が悪い時です。抗生剤は、効き始めるまでタイムラグがあります（抗生剤を飲んでも、すぐには効きません）。
そのタイムラグの間に、もともとの病気（体調不良）が進行しただけかもしれません。
また、抗生剤を飲むと、一定の割合で下痢が出ます。
これを、抗菌薬関連下痢症と呼びます。
腸管内の菌のバランスが崩れてしまうために生じるもので、薬の中止で治まるものもあれば、重症化してしまうことも。
薬そのものの作用で一時的に下痢をしただけで、アレルギーではありません。
そして、これが一番厄介なのですが、体調が悪いとそれだけで発疹が出てしまうことがあります。
これを「中毒疹」と呼びます。
（毎回発疹が出るわけではなく、これも、ややこしくなる原因の1つです）
さらに、具合が悪い状況では、複数の薬が処方されることが一般的です。
例えば肺炎の場合、「抗生剤＋咳止め＋痰切り＋解熱剤」などが出されます。
薬を何種類も飲んでいる中で、「絶対に抗生剤が原因だ！」と言い切れるでしょうか？
確かに、抗生剤は、アレルギーが出やすい薬です。
しかし、他の薬でアレルギーが出ることもあります。検査をしていなければ、抗生剤＝原因と確定するのは不可能です。
ちなみに、「全身の皮膚がべろべろに剥けた」「アナフィラキシーショックになった」と言われた場合は、ほぼ間違いなく「本物のアレルギーだろうな」と考えています。
ペニシリンアレルギーでも、そうじゃなくても、どっちでもよくない？
こんなお話を外来ですると、時々
「でも先生、ペニシリンアレルギーだったとしても、別によくないですか？違うお薬がありますよね？」
と言われることがあります。
確かに、替えの薬がないわけではないです。
が、あまりにリスクが高い！
たとえば、替えの薬では効果が不十分の可能性があります。
最終的には命に関わってしまう……なんてことも。
また、替えの薬として「広く効く薬」を使うことで、その菌が耐性菌となってしまう可能性があります。
これを続けていくと、「どんな薬も効かない菌」が誕生してしまいます。
既に、薬剤耐性に直接起因する世界の死者は、2025年から2050年までの累計で3900万人を超す可能性がある、というデータも出てきています(2)。
ものすごい人数ですよね。
そのため、なるべく、その菌にあった薬を使いたいのです。
また、特に現在は流通の関係で、薬が本当に手に入りにくくなっています。
使える薬の種類は、多いに越したことはありません！
じゃあ、どうすればいいの？
このように、アレルギーじゃない物を、誤ってアレルギーだと思っていることは、よくあります。
適切に検査を行い、「この薬はアレルギーじゃないね」「安全に使えるね」と判定することを、「デラベリング」と呼びます。
この、デラベリングを行いましょう。
まずは、その時生じたアレルギーが
「アナフィラキシータイプ（Ⅰ型アレルギー）」なのか
「皮疹タイプ（Ⅳ型アレルギー）」なのか
他のタイプなのか、を考えていく必要があります。
アナフィラキシータイプ（Ⅰ型アレルギー）だった場合は、まずは皮膚のプリックテストを行います。
こちらは、比較的リスクの低い検査です。
これで陰性だった場合、チャレンジテスト（内服負荷テスト）に進みます。
ただしリスクが高く（アナフィラキシーの危険があります）、入院が必要になることから、全員が行うわけではありません。
皮疹タイプ（Ⅳ型アレルギー）だった場合には、まずはDLST（薬剤誘発性リンパ球刺激試験）という採血検査を行います。
結果が出るまでに数週間かかる場合があること、偽陰性や偽陽性が出ること……などのデメリットはありますが、採血だけで済むので、とにかくリスクが少ないです。
陰性の場合には、パッチテストに進みます。
汗をかく時期（夏）には出来ないという大きなデメリットはありますが、有意義な結果を得られることの多い検査です。
これでも陰性だった場合には、チャレンジテスト（内服負荷テスト）まで行うことがあります。
ちなみに、皮疹タイプの重症型だった方には、パッチテストやチャレンジテストは行いません。
また、どちらのタイプだったとしても、確定診断までは、1か月程度はかかることが多いです。
他のタイプだった場合（下痢だけ、頭痛だけ、等）の場合は、病歴を参考に、どこまで検査を推奨するか判断しています。
本当に、検査までしなきゃだめ？
これが一番悩ましい質問です。
検査をするには、時間もお金もかかります。仕事が忙しくて通院できない、などの状況もあるでしょう。
そもそも、これらの検査ができる病院も医師も、多くはありません。
たとえば、滅多に抗生剤を使わない若い方方であれば、いま無理して検査しなくても良いかもしれません。
ただ、病気をお持ちで、今後も抗生剤を使う必要がある方であれば、診断（デラベリング）の重要度は上がります。
「検査をすべきかどうかは、その人による」としか言えないのです。
とはいえ、具合が悪い時には、検査はできません。
なので、個人的には「あの時検査をしていれば……」と後悔するよりは、元気なうちに検査をしておく方が良いのでは？と思っています。
おわりに
年に数回は、外来でこのような話をしています。自分が診察していないだけで、このような方は潜在的には多くいらっしゃるんだろうな、と思う毎日です。
先日も、ちょうど同じような方を拝見したので、この記事を記載しました。
必要な方のお役に立てますように。
今回もお読みいただき、ありがとうございました！
参考文献
(1)The rational clinical examination. Is this patient allergic to penicillin? An evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy, JAMA. 2001 May 16;285(19):2498-505.
(2)GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1199-1226.
1)Erica S Shenoy et al.,Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review, JAMA, 321 (2), 188-199 2019 Jan 15