肖像権使用同意書について

肖像権使用同意書

作成日 　　 年 　　月 　　日
私は御社（ソーシャルビジネスマネジメント合同会社）に対し、御社が私の肖像等を撮影した動画及び画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。　　　　
また、撮影した動画及び画像に私以外の方の肖像等が映っている場合でも、私を代表者として、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。 また、同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。

■住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

■氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【使用範囲等】

１． 本動画及び本画像を使用した御社または御社が指名した者の作品が、放送・広告・印刷・商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等）、あらゆる媒体で使用される ことを許可いたします。また、媒体へ使用されなかった場合でも、意義申し立てを行いません。
２．本動画及び本画像の選択、光学的創作、変形等に対して意義申し立てを行いませ
ん。
３．本動画及び本画像の使用地域を制限しません。
４．本動画及び本画像の使用期間を制限しません。
５．本動画及び本画像のデータ、それを出力した印刷物等の提供を求めません。また、
本動画及び本画像を使用した御社または御社が指名した者の作品、作品の見本の提供を求めません。

〒731-3813. 広島県山県郡安芸太田町柴木1323　ソーシャルビジネスマネジメント合同会社