専門看護師の頭は回りくどい〜専門看護師って何？〜Part2

お久しぶりです。

Part1を書いてから、いつ2を書くのかとヒヤヒヤしていましたが、こうして書くことができました。

専門看護師の役割は6つあります。

そのうちの3つは前述の通り、「実践」「相談」「調整」です。

そしてここからは残り3つ。

先にお断りを入れておりますが、専門看護師の役割といえど、特別な資格なしに実践知や経験知で自然とこの役割を遂行してしまうスーパーナースもいるんです。

専門看護師に限らず、認定看護師だったり、ジェネラリストナースだったり。

ただ、大学院の教育課程においてもこの6つの役割は死ぬほど叩き込まれ、実習で実践してトライアンドエラーを繰り返しながら学んでいくので、もう大学院修了するときには6つの役割が常に頭の中を占領していました。

実習の中でこの6つの役割は独立して個別に存在するのではなく、それぞれが絡み合って存在することも学びました。

それでは残り3つ、倫理調整と教育、相談です。

倫理調整〜モヤモヤの中にそれはある〜

世の中倫理的な問題はいたるところにあります。

それでも人の命が関わっていたりすると、より複雑性が増します。

医療倫理とか臨床倫理とか看護倫理とか聞いたことある方はいらっしゃいますか？

私たち看護師は意識して学ばない限り、「倫理」を臨床の中で学ぶ機会がありません。毎日の業務の中にも問題は山積みなのに、です。

なんかモヤモヤする、これで本当にいいだろうか

という疑問を抱いてもそれに対する向き合い方や対処の仕方、どう動いて良いかわからないまま、日常業務の忙しさに忙殺されていつの間にか過ぎ去っていたということが多くあります。

例えば、看護師の都合で体拭きの時間が決められてしまう。認知症の高齢患者さん、見守っていられないので、ナースステーションに連れてきてしばらくそこにいてもらう（患者さんだって自由に動きたい）などなどです。

看護師は感情労働です。人と接し、時に感情に向き合う時間がなければ感情を押し殺したことも必要とされます。また患者さんや家族の悲しみや不安に寄り添い、一緒に感情を疲弊させてしまうこともあります。

これは私見ですが、感情を表出する場があったり、スタッフ同士で話し合う機会があれば、浄化されたり、ストレスコーピングされるのですが、前述した通り、感情を押し殺して感情に向き合う時間がないと、ふと思い出した時に感情のコントロールがつかなくなったり、それこそバーンアウト（燃え尽き症候群）になることもあります。

その結果、看護師やってられない、と離職を招くこともあります、

なので、モヤモヤする、これでいいのかなという悩む機会をそのままにしないことが大切、だと私は思っています。

「倫理」という言葉を出すと、あまり学習機会がないスタッフたちにとっては「うわ」「苦手なのきた」「なんか難しいことになりそう」といって避ける傾向にあるので、私自身は「モヤモヤカンファレンスしよう」とあえてネーミングを変えたり、「モヤモヤした時にどうしましょうか」などいった投げかけで伝達講習や学習会をすることもあります。

また、カンファレンスなど時間的余裕がないことも倫理的課題への対処ができない要因となるので、現実可能なカンファレンスの仕方を工夫しています。

すでに行っている患者情報共有カンファレンスの共有項目の中に、「対応に困ったこと」「患者さんと家族のことで気になること」の項目を足しました。その順に項目に沿って話し合いや共有をしていくと「患者さんに今回の入院で死ぬのかなと聞かれてどう答えていいかわかりませんでした」など様々な議題が上がります。そうなると様々な経験を持つ先輩からも「それ聞かれるのつらいよね」「私だったら聞いてほしいことがあるだろうと思ってとりあえずなんでそう思ったか聞くかな」「私ならその質問の根底にあるものを聴いてみる」などとなかなか良い助言が飛び交います。

私が専門看護師として、そのようなスタッフの倫理的な問いにバチッと解決してしまえばカッコいいのかもしれませんが、このようにスタッフ同士で話し合えて、それぞれの思い・感情の共有や価値観の認め合いができることが一番素敵なことだと思います。

そういう場（カンファレンス）のセッティングができただけでも「倫理調整」になると捉えています。

日頃のモヤモヤを話し合う風土作りはこのようにしていました。

一方で、私の所属する領域は集中ケアや救急領域です。倫理的な問題と言われれば、まちがいなく生死に関わることが挙げられます。

特徴としては、時間的余裕がないこと（今すぐに積極的に治療をするのかどうか決めなければならない）です。心臓マッサージをしている状況下で「もう厳しい」状況を医師から伝えられ、計り知れないショックを受けながら意思決定しなければなりません。

そのような時に、家族のフォローをしつつ、倫理的問題にどのように向き合っていくかは永遠の課題だと思いますし、一生学んでいきたい問題です。

患者さんや家族だけではありません。

倫理的課題、倫理的葛藤は医療者間でもあると言われています。

医師ー看護師間の職業倫理の相違や、看護師ー看護師間の価値観の相違。

人は皆違っていい、その分意見が出るし、ぶつかる時だってある。

そんな時には、「価値の認め合い」を前提としたカンファレンス（話し合い）を行っています。思いのたけを話してもらいますが、感情的にあならず、時々整理しながら進行します。

倫理カンファレンスに関しては、問題解決がゴールではありません。それぞれの価値の認め合いと、問題の明確化を目指します。

このモヤモヤした事象は、いったい何が問題となっているのか、その問題の明確化をするだけで、必要となる新たな情報や、立場の理解から心穏やかになれるものです。

患者さんと家族の対応や治療方針をめぐってそのような話し合いになりますが、みんな対象者に対する熱い思いあってこそのぶつかり合いなので、その根底にある思いやりを大切にしていきます。

問題解決型思考が看護師にも医師にも多いので、この倫理カンファレンスは時にもやっと感が残るそうですが、いいんです。

この話し合いをハードル低く行っていくことで、チームとして互いを認め合い、尊重しあいながら醸成していくと信じています。

倫理調整と聞くと、いったい何をしているんだろうと言葉にすることが難しいのですが、根本は「患者家族の最善を考えていくプロセス」を調整することです。

患者さんと家族残して医療者だけで話を進めてはいけないので、カンファレンスの軸となることは、「患者さんがどうしたいか」「これまで患者さんは何を大切に生きてきたか」です。

倫理分析の要になることなので、この軸がぶれないようにファシリテートすることを意識しています。

倫理のことを書いていると、それだけで終わってしまいそうなので、いつか別建てで記していこうと思います。

教育〜学びたい主体性を大切にする〜

私は大学院に進学する前は、部署内で教育担当経験はなく、特に意識してきたこともありません。

ただ、私が働いていて好きだったICUを、嫌いになって離れていく後輩を減らしたい。そんな思いで後輩とは接していた記憶があります。

大学院では、教育＝勉強会みたいな数式を翻されることになり、看護教育学について触れることも増えました。

ペタゴジー、アンドラゴジーの話から、成人教育とはの根本から学ぶことになり、とても良い経験になりました。

結論、大人は学ぼうと思った時にしか学べないのです。

つまり、ニーズがなければ押し付けの勉強会をしたところで効果はありません。

なので、何のニーズがあるか、必要な知識なら、どうニーズを感じてもらうかという視点から考えないといけません。

それまでも、自分がワクワクしない勉強会をやったところでみんな楽しくないはずなんて自分の感覚で勉強会を企画したことはありましたが、教育学の理論から考える機会はとても貴重なものでした。

大学院修了後、病院に戻って新しく配属された部署では、プレCNS（専門看護師の受験前）ということもあり、教育的なかかわりを期待されていました。

資格取得後は部署の教育担当者を担っています。

経験こそなかったものの、臨床と机上で学んだことを融合させながら、試行錯誤の教育をしています。

私が今、部署内で気をつけていることは、平等性と主体性、キャリア支援です。

《平等性》

誰でも学ぶ権利があります。例え退職予定があっても、例え周囲に「やってもできない」とレッテルを貼られても。平等に課題は提示しますし、本人にやってみたいという意欲が少しでもあれば、スタッフに合わせた介入でサポートします。

「業務が遅い」「多重課題ができない」「アセスメントができない」これらは教育の現場でよく聞かれる言葉かと思います。これらの主語（言っているのは）全て他者です。

その「できなかった」一場面だけでの「できない」判定は無意味に等しいと思います。「できなかった」部分は一緒にすり合わせして、本人が課題に感じることを引き出すお手伝いをすればいいと思っています。

話が逸れました。もしも本当に業務ができない、は看護師として致命的では全くありません。看護師はたくさんの患者さんの直接ケアをしてなんぼではなく、看護師としてどのように患者さんとその家族を支えるかはいくらでも方法があるので、何も業務にこだわる必要はないし、最終的には適材適所で支援できればいいのです。

あんまり仕事が早い方ではないと言われているスタッフに「好きな領域や好きな仕事は何？」と聞いた時「看護研究、好きなんです。やってみたいんです」という答えが帰ってきました。そのスタッフのアセスメントや課題などのレポートはすごく丁寧で適切な言葉を上手に使って、表現していました。文章はセンスもあると思うんですよ、私にはないので非常に認めたくないのですが。そのスタッフの秀でているところであると思ったし、その能力は適正に評価されるべきだと思い、ケースレポートとして部署内での発表を提案しました。すると、それを読んだ先輩スタッフからは「文章わかりやすくて上手だね」「私たちがやっている看護を言葉にしてもらって気がする」「私には到底こんな風に書けない」と尊敬の目に変わりました。

それだけでそのスタッフに対する印象（仕事ができないレッテル）は変わりました。教育の視点を少し増やしてあげるだけで、本人も、周囲も良い効果になることを実感しました。

《主体性》

それぞれの経験年数に応じて学習課題を設けているので、その課題遂行を目指してもらいます。

が、中にはやりたくないというスタッフもいて良いかと思います。その場合には「無理してやる必要はない、ただし、自分のやりたいことを決めてそれをやるように」伝えています。

学習課題はいわゆる目安なので、必ずしも全員にはまる訳ではありません。そのため、「勉強会の開催」はやりたくない、その代わり外部のこの資格を取るようにしたいという個人の研鑽目標が明確にあればそれを全力で支えます。

このスタッフの主体性は最大限尊重されるべきだし、時に私も気づかないような学びをたくさん共有してくれます。

また、後述する研究についても「乗り気じゃなければもちろんやめてOK」と前提を置いた上で悩んでいる様子があれば何が引っかかるかに向き合って一緒に検討します。「できるか自信ない」くらいであれば、全力でサポートすること、できる方法を明示するようにします。

《キャリア支援》

これは看護師みんなに言えることですが、看護師の国家資格をとったからといって、看護師を一生やり続けると決めつける必要はありません。

自分が何に向いているのか、他の職種がキャリアに悩むように看護師も悩んでいます。

次にやりたいことができたから辞めます、は私は大切にします。ただし、「次やりたいこともない、でも何となくやめようかな」は徹底的に話し合います。誰かと話したい裏返しなのかなとも感じますし。

私は次に別の部署に異動するにも、別の病院に行くにしても、看護師ではない仕事に就くにも、今やっている仕事は一切無駄にならないことを伝えています。次のステップをを決めたから、この一年モチベーションが保てませんというスタッフにも、次のステップが決まっているからこそ、この部署でこれだけのことをやったと思える何かを残しましょうよと提案するようにしています。

何かを期待することで負担に感じるスタッフもいれば、その期待が嬉しいと感じてくれるスタッフもいるので、そこは向き合い方かもしれませんが。

ありがたいことに、今の部署は「いやで辞める」スタッフはあまりいません（私はそう思っている）。話し合いができる部署なので、何かあれば相談に来てくれるスタッフが多いので、こちらで誘導しないように気をつけながら、スタッフの本当にやりたいこと、なんだかモヤモヤしていることを拾い上げるように話していきます。

どこに行くにも履歴書にはこの経験が乗りますし、面接では「これまで何をしてきましたか」と聞かれるでしょう。そこまで想像して一緒にできることを考えるようにしています。

私は変なところだけ記憶力が良くって、誰と何を話したか、この人は何に興味があるかとかはその場でインプットします。

そして誰に何をいつまでに頼んだかもスタッフ全員分把握しているので（これがスタッフにとって良いことかはわからない）、私が向いているのは看護師というよりも誰かのスケジュール管理や多重課題を生業とする仕事なんじゃないかなと悩んだ時期もあります。

話が戻りますが、

先ほどの倫理調整は、倫理観をみんなで醸成していく必要があるので、時として「倫理教育」を意図することもあります。

スタッフに負担を感じさせないで、倫理に触れる機会を増やし、すでに無意識にできているスタッフの重要な気づきや実践を言葉にして評価する

そのPDCAサイクルで倫理的感受性が醸成されると信じています。

部署内に限らず、院内の集合研修に関わることも増えました。院内全体のスタッフのニーズは何か、研修参加対象者に合わせたニーズに抽出から会議で検討していきます。

看護部の教育担当者の方々は、大学院で看護教育学を専攻していた教育のスペシャリストなので、話し合いもクリエイティブで的を得ていてすごく勉強になります。会議では、私からは現場の声、看護部からは理論的に活用できそうなところを共有しながら検討できるので、私にとっても良い学びの機会だと感じています。

院内の医療チームに属しているので、週に1回、一般病棟を中心にラウンドをしています。このラウンドの一瞬が教育の機会になることもあるので、スタッフとかかわるときにはいつでも意図を持ちながら接するようにしています。

自分の思考を言語化して伝え、相手の反応を見ながら分かるように説明を加えたり、普段どのようなことを考えているか、そして困ることがあるかなど、病棟スタッフの負担にならない範囲でヒアリングしていきます。

これを続けることで病棟のニーズがわかり、研修企画や出張勉強会、コンサルテーションにつなげられることができます。

今年度から私も専門看護師3年目？となったので、CNS実習の受け入れが始まる予定です。（Covid-19の影響でどうなるか未定ですが）

なので後輩教育にも携わることになると思います。

一生勉強ですね。

研究〜とにかくハードルを下げること〜

さて、最後の役割です。

私は大学を出ているものの、看護研究というものに一切興味がなく、面白さもわからないままに大学を卒業してしまいました。

その上、就職した病院は研究は必須ではなく、配属されたICUでも研究の風土はありませんでした。

それは当時のわたしにとって大変ありがたいことであり、「研究しなくていい何て最高！」「ひたすら自分のやりたいことだけできる」くらいの嬉しさでした。

そんな私が研究が面白いと好きになれたのは、紛れもなく大学院での研究過程を踏んだからです。そもそも研究をするところなのに、よく大学院進学を選んだなという真っ当な質問もありそうなもんですが、当時私は「看護を言語化する」ために進学したので、まあ研究も必要なら学んでみようかなというモチベーションでした。

専門看護師を目指すようになり、その興味のある研究テーマの絞り込みができてきた時、「大変だけど研究っておもしろいかも」と思うようになりました。

看護って看護学があるんですよ。医学や薬学と同じように看護学という学問領域なんです。なのになんで看護学が発展途上なのか。それは臨床の最前線にいる看護師が研究しない（できない）からというのも大きな要因だと思っています。

医師って、大学病院であれば教授として研究しながら、患者さんを見て、臨床にもいますよね。臨床で最前線で働きながら、目の前の患者さんたちからデータをもらったりして新たな知見を見つけ出していくわけです。

だから新しい治療が発表されたり、新しい疾患が明らかになったりするわけです。

看護師もすごいことやっているんです。患者さんの対応から記録、身の回りのこと、処置の介助や検査だし。どの業務の中にも看護師の思考が入っていて素晴らしいケアを提供しています。ただし目の前の業務に追われ、それを言葉にして（研究として）発表する看護師がとても少ないのです。

看護学における教授や准教授、研究職と言われている職についている方々は臨床を離れ、基礎教育（大学教育）や研究がメインになり、臨床で患者さんのケアをすることはほとんどないと言われています。

この課題の橋渡しになるのが専門看護師と言われています。

臨床で卓越した看護実践を行いながら、研究を通して実践の可視化を行い、看護学の発展（看護の質の向上）に寄与することが求められています。

この話を聞いた時、私はすごく腑に落ちました。

そして研究のハードルが現場ですごく上がっていることもわかっていたので、私は、大学院修了後はいかにして「研究」にハードルを下げるかということに焦点を当てました。

配属された時、看護師2年目スタッフには、担当した患者さんで印象に残った事例でケースレポートを書くことが課題として課せられていました。

それを読ませてもらった時、丁寧に文献を使って自分の看護を振り返っているなーと感心、感動しました。すぐさま、率直に本人たちに伝えると「こうやって振り返るのって後々ゆっくりできてよかったです」と返答が帰ってきました。研究報告（事例研究）としてそのまま出せるレベルだよ！と伝えると「そうなんですか？興味はあったけど本当にこれでできるんですか？」とまんざらでもない返答。

すぐに私はこれだけの思考と実践を言葉に出来るのだから、院内の研究発表に出していきましょうと提案しました。

ケースレポートをよりテーマに即して焦点化し、抄録A4 2枚にまとめれば発表できてしまうので、ケースレポート完成よりだいぶ楽だよとエンパワメントしながら進めていきました。

この文章のやり取りが、私は大好きで。

スタッフが何を大切にしているのか、このケースで何を学んだのか、ぜひみんなに共有したいことを知る機会になります。そしてそれを部署内にとどまらず、院内全体の研究発表会に出せた時、言葉にならない達成感と承認を実感することができます。

これらの取り組みは、私の研究というよりは、研究の風土をポジティブに作っていくことを基盤としています。

私も人のことばかり言って、実践しないのは嫌なので、今年度は倫理審査を通して、学会発表を見据えた研究を行っています。

あまりにも楽しそうに、負担なくやっている様子を見て、近づいてきてくれるスタッフには共同演者として巻き込み、一緒にやるようにしています。

そのスタッフの負担を考慮しつつ、結局は私自身でやってしまったりするのですが、今業務改善でやってくれている取り組みをまた研究発表につなげていってほしいと期待しています。

研究のハードルを下げる取り組みとして、多くの研究相談・指導を通して、文書のフォーマットを作成しました。

研究計画書の花形、倫理審査書類の花形、研究説明と同意書の花形をフォルダにまとめ、「研究したくなったら読みたくなるフォルダ」と命名して部署内のPCに保存しています。

今の所、それを開いているスタッフは見受けられませんが、その前にすでに研究としてまとめようとしてくれているスタッフは3名いるので私としては十分すぎるくらいです。

いつか私がいなくなった時に、活用してもらえれば、研究の風土が続くと信じています。

原著論文、研究報告など、論文を書くとなると、確かに臨床で働きながらは自信がありません。なので今はコツコツ、研究風土の醸成と、学会発表を定期的にやっていく、この2点を細々と続けていきたいと思っています。

いかがでしたか？

医療関係でない方も、他の領域でも当てはまることありますか？

最近、コンサルタントの仕事をしている友人や、営業をしている友人を話をしていると、ずいぶん思考が似ていたり、思わず頷いてしまう話が多くあるので、異業種の方との話もすごく興味があります。

視野を広げて、学ぶ姿勢でありたいものです。

お読みいただきありがとうございました。