看護記録

看護師は患者さんに行ったケアや検査、その日の様子や身体の状態など様々なことを記録に残しています。

患者さんの観察日記みたいなものです。

今回はこの記録についてのお話。

看護記録は病院では看護計画、施設では施設サービス計画に基づいて提供されたケアについて記載しています。

記載方法は施設により異なりますが、監査で何も指摘されなければ大丈夫です。

私の知る限りでは、『特変なし』と記載するのは良くないと監査で指摘されました。

いつのどんな状態と比較して、どう変化がないのかがわからないとのこと。

特変なしと記載せず、やったことを記載する。

例えば

5/7  13時  むせこみなく食事摂取出来ていた。  ももももも
5/8  10時  自分でリハビリをしていた。  ももももも
5/9  14時  車椅子上で傾眠が見られた。  ももももも

などなど

必ず日時、様子、記載者のサインを忘れずに日勤帯は黒色、夜勤帯は赤色で記載します。

また、日勤帯で一回、夜勤帯で一回必ず記載します。

夜勤帯の記録は巡視時の様子を記載することが多いのですが、『入眠している』や『不眠のため頓用薬内服』などを記載しています。

お金がある施設では記録は電子カルテですが、お金がない施設では紙に手書きとなります。

手書きの時は間違えた箇所に二本線を引き、訂正印を押します。間違えた文字は改ざん防止のため、黒く塗りつぶしたり、修正液などを使わないようにします。

また、消えるペンや鉛筆ではなく、消せないボールペンでなどで記載します。

手書きの施設で働く時はご注意下さい。

本日もお付き合い頂きありがとうございました。