薬局で容器代を請求された話
エビデンスを求めて三千里、着太郎 (@192study) です。
先日珍しく4歳の息子が肌をかきむしっており、翌日が日曜日だったため普段と違う病院に連れて行ったところ、その近くの薬局で今まで請求されたことのない50円が特に説明もなく請求されて驚きました。
調べてみると、どうやら調剤されている容器は薬局から「貸与（たいよ）」されているもので、薬局によって請求する場合としない場合があるようです。
容器代の請求の根拠
最新の規程（2021年5月現在）としては、2020年3月5日付け厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知（保医発0305第1号）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」に記載されている記述と、2020年3月23日付け厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知（保医発0323第1号）「「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」の一部改正について」に記載されている記述が容器代の請求の根拠になると思われます。
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
医科診療報酬点数表に関する事項
第5部 投薬
＜通則＞
3 投薬時における薬剤の容器は、原則として保険医療機関から患者へ貸与するものとする。なお、患者が希望する場合には、患者にその実費負担を求めて容器を交付できるが、患者が当該容器を返還した場合には、当該容器本体部分が再使用できるものについて当該実費を返還しなければならない。
4 患者に直接投薬する目的で製品化されている薬剤入りチューブ及び薬剤入り使い捨て容器のように再使用できない薬剤の容器については、患者に容器代金を負担させることは認められない。
調剤報酬点数表に関する事項
＜薬剤料＞
区分20 使用薬剤料
(1) 投薬時における薬剤の容器は、原則として保険薬局から患者へ貸与する。
ただし、患者が希望する場合には、患者から実費を徴収して容器を交付しても差し支えないが、患者が当該容器を返還した場合は、当該容器本体部が再使用できるものについては当該実費を返還する。
なお、患者に直接投薬する目的で製品化されている薬剤入りチューブ及び薬剤入り使い捨て容器のように再使用できない薬剤の容器については、患者に容器代金を負担させることはできない。
ほぼ同じ文言ですが、「実費負担を求めて容器を交付できる」と「実費を徴収して容器を交付しても差し支えない」など微妙に表現が異なるのが興味深いですね。
「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」の一部改正について
療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて
2 療養の給付と直接関係ないサービス等
(3) 診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用
イ 薬剤の容器代(ただし、原則として保険医療機関等から患者へ貸与するものとする。) 等
容器代の返金を考慮していない薬局は、こちらを根拠に容器代の実費を請求できると考えているのかもしれません。
厚生労働省法令等データベースサービス
前述の内容は厚生労働省保険局およびその前身の厚生省保険局による通知が元になっているようです。
「厚生労働省法令等データベースサービス」の「通知検索」で「容器代」と検索すると以下の9件の通知が該当するので、それぞれ順番に見てみます。
投薬時の容器代の取り扱いについて
検索可能な範囲では40年以上前の1980年8月9日の厚生省保険局医療課長通知（保険発第60号）「投薬時の容器代の取り扱いについて」が最も古いようで、大阪府民生部長からの照会への回答として、容器代は再使用できれば返還時に徴収代金を返金するよう通知しています。
投薬時における薬剤の容器代は、材質の如何を問わず当該容器が再使用できるものについて、患者から当該容器の代金を徴収した場合、その後、患者が当該容器を返還したときは、当該保険医療機関(保険薬局を含む)は、徴収した代金を患者に返還するものとする。また、当該容器の栓、スポイトゴム等の付属部分が再使用に堪えない場合又は紛失等のため返還できない場合であっても、容器本体部分が再使用できるものについては徴収した代金を患者に返還するものとする。
なお、再使用できない薬剤の容器について患者に容器代金を負担させることは、認められないものとする。
ちなみに「保険発」とは「厚生（労働）省保険局医療課長発通知」（または「厚生（労働）省保険局医療課長・歯科医療管理官発通知」）の略のようです。
続いて同年の1980年9月10日の厚生省保険局医療課長通知（保険発第70号）があり、「プラスチック製の容器代については、ガラス製、陶製及び金属製について従前から行われている取扱いに従い取扱う」としています。
プラスチック製の容器代については、ガラス製、陶製及び金属製について従前から行われている取扱いに従い取扱うものとする。
なお、昭和五五年八月九日付小職通知における再使用できない薬剤の容器とは、患者に直接投薬する目的で製品化されている薬剤入りチューブ及び薬剤入り使い捨て容器をいう。
「ガラス製、陶製及び金属製について従前から行われている取扱い」と記述があるため、これ以前にガラス製、陶製及び金属製については規程あるいは慣例があったものと思われますが、該当する文書は見つけられませんでした。ご存じの方がいましたら補足いただけると助かります。
さらに続いて同年の1980年9月17日の厚生省保険局医療課長通知（保険発第72号）があり、静岡県民生部保険課長からの「プラスチック製の容器については、再使用に耐えない場合が多い」と徴収した容器代の取り扱いについての照会に対して、再使用に耐えない場合には返還する必要はないと回答しています。
プラスチック製の容器が再使用に耐えないと認められる場合には、その負担額を患者に返還する必要はない。
ここでの「再使用に耐えない場合が多い」は具体的にどのようなケースを前提に言っているのでしょうか。「ガラス製、陶製及び金属製」と比べると当時のプラスチックでは加熱殺菌には耐えられないものと思われますが、今となっては知るよしもありません。
保険(医療)給付と重複する保険外負担の是正について
「容器代」のキーワードでは引っかかっていませんが、1992年4月8日の厚生省大臣官房老人保健福祉部老人保健課長通知（老健第79号）に「保険(医療)給付と重複する保険外負担の是正について」があり、後の保医発第0901002号「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」等で記載されている内容の一部が含まれています。
保険(医療)給付と重複する保険外負担の是正については、昭和六○年七月八日付健医老計第一○号通知及び健医老老第二五号通知並びに昭和六二年二月一八日付健医老老第八号通知(以下「昭和六二年通知」という。)によりこれが是正につきご努力願っているところであるが、先の第一二一国会で成立した老人保健法等の一部を改正する法律の法律案審議の過程において、保険外負担の是正についてその徹底を強く求められたところである。
第121国会で成立した老人保健法の一部改正の法律案審議の過程で保険外負担の是正について徹底を強く求められたため、当該通知が出されたようです。国会で審議されたと言うことは当時社会的に問題になっていたのであろうと推測されます。
一 保険外負担の取扱いについて
(二) 前記(一)以外で家庭においても日常生活上の利便として必要な治療(看護)とは直接関連のない「サービス」又は「物」について、その実費を徴収することは原則として差し支えないこと。
ただし、当該実費の額は、社会常識上妥当適正な額でなければならないものであること。
なお、この場合、保険医療機関はその病院又は診療所の見やすい場所に当該実費に係る費用の内容及び金額等に関する事項を掲示するとともに、当該実費の徴収に当たってはあらかじめ患者又はその家族等に対してそれらの実費に関して十分説明を行い承諾を得ること。
実費徴収の容認、実費の額の制限、見やすい場所への掲示、事前の承諾などが明示されています。
(三) 前記(二)の場合であっても、曖昧な名目(例えば「お世話料」、「管理協力費」、「雑費」等)での費用徴収は行ってはならないものであること。
また、当該実費を徴収した場合には、医療費控除の適用等の趣旨に鑑み、それぞれ個別の費用ごとに名称及び金額を区分して記載した領収書を交付すること。
上記記述を見る限りでは、これまで実費徴収の根拠がなかったために「お世話料」「管理協力費」「雑費」などの曖昧な名目で費用を徴収されていたのを、実費徴収を明示的に容認することで適正化しようとする狙いがあったものと考えられます。
診療報酬点数表の一部改正に伴う実施上の留意事項について
2000年3月17日の厚生省保険局医療課長・歯科医療管理官通知の保険発第28号で「新診療報酬点数表(平成六年三月厚生省告示第五四号)の一部改正に伴う実施上の留意事項について」が通知されており、容器代について2020年3月5日の保医発0305第1号とほぼ同一の内容が記載されています。
第1章 基本診療料
第5部 投薬
＜通則＞
3 投薬時における薬剤の容器は、原則として保険医療機関から患者へ貸与するものとする。なお、患者が希望する場合には、患者にその実費負担を求めて容器を交付できるが、患者が当該容器を返還した場合には、当該容器本体部分が再使用できるものについて当該実費を返還しなければならない。
4 患者に直接投薬する目的で製品化されている薬剤入りチューブ及び薬剤入り使い捨て容器のように再使用できない薬剤の容器については、患者に容器代金を負担させることは認められない。
＜薬剤料＞
区分20 使用薬剤料
8) 投薬時における薬剤の容器は、原則として保険薬局から患者へ貸与する。
ただし、患者が希望する場合には、患者から実費を徴収して容器を交付しても差し支えないが、患者が当該容器を返還した場合は、当該容器本体部が再使用できるものについては当該実費を返還する。
なお、患者に直接投薬する目的で製品化されている薬剤入りチューブ及び薬剤入り使い捨て容器のように再使用できない薬剤の容器については、患者に容器代金を負担させることはできない。
療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて
2005年9月1日の厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知の保医発第0901002号で「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」があり、「その提供及び提供に係る費用の徴収に当たって」「患者の選択に資するよう」にと具体的な説明が成されています。
保険医療機関等において保険診療を行うに当たり、治療(看護)とは直接関連のない「サービス」又は「物」について、患者側からその費用を徴収することについては、その適切な運用を期するため、「保険(医療)給付と重複する保険外負担の是正について」(平成4年4月8日老健第79号)、「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」(平成14年厚生労働省告示第99号)、「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の制定に伴う実施上の留意事項について」(平成14年3月18日保医発第0318001号)及び「保険医療機関等において患者から求めることができる実費について」(平成12年11月10日保険発第186号)において、その取扱いを示してきたところであるが、今般、下記のとおり、その取扱いを明確化することとしたので、その徹底につき、御配慮願いたい。
「保険医療機関等において患者から求めることができる実費について」(平成12年11月10日保険発第186号)は、平成17年8月31日限り廃止する。
1 費用徴収する場合の手続について
療養の給付と直接関係ないサービス等については、社会保険医療とは別に提供されるものであることから、もとより、その提供及び提供に係る費用の徴収については、関係法令を遵守した上で、保険医療機関等と患者の同意に基づき行われるものであるが、保険医療機関等は、その提供及び提供に係る費用の徴収に当たっては、患者の選択に資するよう次の事項に留意すること。
(1) 保険医療機関等内の見やすい場所、例えば、受付窓口、待合室等に費用徴収に係るサービス等の内容及び料金について患者にとって分かりやすく掲示しておくこと。なお、掲示の方法については、「『療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等』及び『保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等』の制定に伴う実施上の留意事項について」(平成18年3月13日保医発第0313003号)第1の2(5)に示す掲示例によること。
(2) 患者からの費用徴収が必要となる場合には、患者に対し、徴収に係るサービスの内容や料金等について明確かつ懇切に説明し、同意を確認の上徴収すること。この同意の確認は、徴収に係るサービスの内容及び料金を明示した文書に患者側の署名を受けることにより行うものであること。ただし、この同意書による確認は、費用徴収の必要が生じるごとに逐次行う必要はなく、入院に係る説明等の際に具体的な内容及び料金を明示した同意書により包括的に確認する方法で差し支えないこと。なお、このような場合でも、以後別途費用徴収する事項が生じたときは、その都度、同意書により確認すること。
また、徴収する費用については、社会的にみて妥当適切なものとすること。
(3) 患者から費用徴収した場合は、他の費用と区別した内容のわかる領収証を発行すること。
(4) なお、「保険(医療)給付と重複する保険外負担の是正について」及び「『療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等』及び『保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等』の制定に伴う実施上の留意事項について」に示したとおり、「お世話料」「施設管理料」「雑費」等の曖昧な名目での費用徴収は認められないので、改めて留意されたいこと。
2 療養の給付と直接関係ないサービス等
(3) 診療報酬点数表上実費徴収が可能なものとして明記されている費用
イ 薬剤の容器代(ただし、原則として保険医療機関等から患者へ貸与するものとする。) 等
2020年3月23日に保医発0323第1号の厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知(PDF)で前述の「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」が一部改正されていますが、容器にかかる変更はないようです。
2006年3月13日の保医発第0313003号 第1の2(5)に示す掲示例
(5) 保険外負担に関する事項
① いわゆる保険外負担については、その適切な運用を期するため、院内掲示の対象とすることとしたものであること。なお、保険外負担の在り方については、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」（平成17年９月１日保医発第0901002号）等を参考にされたいこと。
② 具体的には、次に掲げる事項を掲示するものとすること。
ア 法令の規定に基づかず、患者から費用の支払を受けている個々の「サービス」又は「物」について、その項目とそれに要する実費
イ 「介護料」「衛生材料費」等の、治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」については、患者から費用を徴収することは認められていないこと。
また、「施設管理費」「雑費」等曖昧な名目での費用徴収は認められていないこと。
(掲示例)
「当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
紙おむつ代 1枚につき 〇〇円
理髪代 1回につき〇〇〇〇円
――― ―――― ―――円
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。」
③ なお、特定療養費に係る事項については、従前より、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号。以下「療担規則」という。）第５条の４第２項及び老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号。以下「療担基準」という。）第５条の２第２項に基づき、その内容及び費用につき院内掲示を行う旨定められているところであるが、今後とも当該事項を院内の見やすい場所に掲示することの徹底が図られるべきものであること。
薬局の対応について
薬局の対応についてですが、最初に書いたとおり容器代は薬局によって請求するところとしないところがあるようです。
容器の使い回しは現代の衛生観念で考えてかなり不衛生で、衛生上の理由で滅菌処理が必須ですが、滅菌処理の手間と設備コストを考えると廃棄して新品で提供する方が安価で確実です。そのため、実際には容器を返却しても別の新しい容器で提供されるのが一般的なようです。
また、返却された容器は家庭で洗浄されているとはいえ、滅菌されている可能性はほぼなく、洗浄の質も担保できないので、窓口で受け付けるだけでも廃棄物管理上で衛生面の不安があります。
その上、処分するのも医療廃棄物として費用がかかってしまいます。
以上の理由により、最初から無料にする方が合理的だと判断する薬局が増え、容器代を請求する薬局が減っているのだろうと考えられます。
個人的な顛末
容器代を請求された薬局には2週間後の再診の時に容器を持参して窓口に返却を申し出たのですが、「そういうのはやってません」と言われて面食らいました。
前回、容器代を徴収された際に事前の説明と文書による同意確認がなかったので窓口の人がルールを知らない可能性は十分あるとは思いましたが、どうやらその場に居たスタッフ全員が知らない様子。
調べて貰うにしても時間がかかるだろうと受診後に再訪する旨を伝え、処方箋を持って1時間後に再訪すると、「確かに貸与なので50円は返却します」と特に謝罪や受領証へのサイン要求などもなく50円玉を渡されました。（大丈夫なのかそれ）
驚いたことに、返却と同時に「今回は容器代をいただきませんので次回はお持ちにならないで下さい」と言われました。（大事なことなのか2回繰り返されました）
薬局内に容器代の実費を徴収する旨が掲示されていたのは今回改めて確認したので、本気で容器の貸与と返金の義務を知らなかったのかもしれません。
さらにその1週間後に何故か妻宛に薬局から電話があり、妻曰く「厚生労働省と薬局の方針で今後は容器を受け取らない」といった内容を伝えられたそうで、どうやら改めて薬局内で協議して方針を決めたようです。
直接電話口に出た訳ではないので相手方のトーンは分かりませんが、控えめに言って伝え聞いただけでもかなり気分を害される応対だったので、今後は極力再訪することがないよう気をつけたいと思った次第です。
いずれにしろ、不衛生な返却容器を廃棄するまで薬局内で一時保存することの衛生面での不安があるのでその辺りを考慮していない可能性のある、あるいはそもそもの業界ルールを把握していない、容器代を請求する薬局の利用は個人的に今後避けたいなと思いました。
参考文献
1) 昭和55年8月9日保険発第60号
「投薬時の容器代の取り扱いについて」
厚生省保険局医療課長通知
2) 昭和55年9月10日保険発第70号
「投薬時の容器代の取り扱いについて」
厚生省保険局医療課長通知
3) 昭和55年9月17日保険発第72号
「投薬時の容器代の取り扱いについての疑義解釈について」
厚生省保険局医療課長通知
4) 平成4年4月8日老健第79号
「保険(医療)給付と重複する保険外負担の是正について」
厚生省大臣官房老人保健福祉部老人保健課長通知
5) 平成12年3月17日保険発第28号
「新診療報酬点数表（平成六年三月厚生省告示第五四号）の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
厚生省保険局医療課長・歯科医療管理官通知
6) 平成16年2月27日保医発第0227001号
「診療報酬点数表（平成六年厚生省告示第五四号）及び老人診療報酬点数表（平成六年厚生省告示第七二号）の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知
7) 平成17年9月1日保医発第0901002号
「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」
厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知
8) 平成18年3月13日保医発第0313003号
「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」
厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知
9) 平成22年3月5日保医発0305第1号
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知
10) 令和2年3月5日保医発0305第1号
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知
11) 令和2年3月23日保医0323第1号
「「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」の一部改正について」
厚生労働省保険局医療課長・厚生労働省保険局歯科医療管理官通知
何か少しでも役に立ったらと思います。サポートいただけると喜びます。